Przekrojowe badanie dotyczące częstości występowania niedoboru czynników krzepnięcia w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Assiut (coagdef)

Najczęstszymi wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia są hemofilia A i B, spowodowana niedoborem czynnika VIII i IX. Hemofilia A i B są klinicznie nie do odróżnienia od siebie i występują w postaci łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej (ze stężeniem czynnika w osoczu odpowiednio 6-30%, 2-5% i 1% lub mniej). Dziedziczone jako cechy sprzężone z chromosomem X, hemofilia A i B są powszechne w ogólnej populacji około 1 na 10 000 i 1 na 50 000, bez znaczących różnic rasowych. Inne niedobory czynników krzepnięcia, które powodują zaburzenia krzepnięcia, takie jak afibrynogenemia, hipoprotrombinemia, niedobory czynników V i połączonych czynników V i VIII, VII, X, XI i XIII są dziedziczone jako cechy autosomalne recesywne i są na ogół znacznie rzadsze niż hemofilie, które są powszechne w populacji ogólnej i wahają się od 1 na 500 000 do 1 na 2 000 000. Ze względu na rzadkość występowania tych niedoborów, które występują klinicznie tylko u homozygot lub złożonych heterozygot, rodzaj i nasilenie objawów, leżące u ich podstaw defekty molekularne oraz rzeczywiste postępowanie w przypadku epizodów krwawienia nie są dobrze ustalone, jak w przypadku hemofilii A i B.

Wrodzone niedobory opisano dla wszystkich znanych czynników krzepnięcia. Ponadto istnieją osoby z nieprawidłową skłonnością do krwawień, dla których nie zidentyfikowano jeszcze przyczyny. Coraz częściej uznaje się koncepcję ogólnej równowagi hemostatycznej, zgodnie z którą liczy się nie tylko poziom pojedynczego czynnika, ale ogólna kontrola hemostazy, która może determinować ryzyko krwawienia. Może to wyjaśniać, dlaczego ryzyka krwawienia nie można przewidzieć na podstawie poziomu pojedynczego czynnika, jak na przykład w szczególności niedobór czynnika VII lub czynnika XI. Niedobory rzadkich czynników mają kilka wspólnych cech: są dziedziczone w sposób autosomalny, chociaż objawy krwawienia zostały opisane u heterozygot z częściowym niedoborem. Te rzadkie niedobory są częstsze w populacjach i krajach, w których małżeństwa kuzynów są częste, a zatem występują znaczne różnice geograficzne w częstości występowania, w przeciwieństwie do hemofilii i choroby von Willebranda typu I lub II, które występują z taką samą częstością w różnych krajach.

Objawy kliniczne:

W najcięższej postaci niedobory objawiają się poważnym krwotokiem w okresie noworodkowym; krwotok śródczaszkowy jest istotnym objawem ciężkiego niedoboru czynnika XIII, czynnika VII, czynnika X lub fibrynogenu (afibrynogenemia). Krwawienie z kikuta pępowiny może wystąpić w przypadku każdego z tych zaburzeń, podobnie jak w przypadku ciężkiej hemofilii. Ważne jest, aby opiekunowie byli świadomi, że każdy nietypowy objaw krwawienia musi wymagać odpowiedniego badania, aby nie opóźniać rozpoznania i jak najszybciej zastosować odpowiednią terapię zastępczą. Istotna jest historia pokrewieństwa rodziców i ich pochodzenie etniczne.

Diagnoza powinna być prosta, ale podczas testowania występują pułapki. Trudne wkłucia dożylne u niemowląt w nagłych wypadkach mogą dawać błędne wyniki z powodu zanieczyszczenia czynnikiem tkankowym. Próbki krzepnięcia nie są dobrze transportowane, więc jeśli próbki osocza są wysyłane do innego laboratorium, muszą być odpowiednio przetransportowane, zazwyczaj zamrożone i wysłane w suchym lodzie. Pomocne może być zbadanie obojga rodziców, ponieważ poza dwoma prawdziwie recesywnymi zaburzeniami opisanymi poniżej, rodzice zwykle mają oznaki częściowego niedoboru. Ważne jest, aby każde laboratorium ustaliło swój własny zakres normy i upewniło się, że możliwość genetycznego nosicielstwa choroby jest w pełni przedyskutowana z rodzicami niezależnie od wyników krwi, ponieważ narodziny większej liczby dzieci z poważną skazą krwotoczną są dużym obciążeniem emocjonalnym. i obciążenia społeczne, zwłaszcza w krajach i społecznościach o słabych zasobach opieki zdrowotnej.

Niedobór fibrynogenu

Niedobór fibrynogenu jest heterogenny i można wyróżnić dwa główne fenotypy. W przypadku afibrynogenemii poziomy białka w osoczu i płytkach krwi są niemierzalne lub bardzo niskie przy użyciu testów mierzących białko krzepliwe i immunoreaktywne, podczas gdy w przypadku dysfibrynogenemii niski poziom fibrynogenu krzepliwego kontrastuje z normalnym lub umiarkowanie zmniejszonym antygenem fibrynogenu.

Objawy kliniczne:

Podczas gdy większość pacjentów z dysfibrynogenemią w ogóle nie krwawi, pacjenci z afibrynogenemią mają skłonność do krwawień.

Wśród ciężkich objawów krwotocznych zagrażających życiu i funkcji narządu ruchu stosunkowo często występują krwawienia z pępowiny i stawów (u 75% i 50% chorych), rzadziej krwiaki mięśniowe i krwawienia z przewodu pokarmowego i ośrodkowego układu nerwowego .

Częste są również łagodniejsze objawy, takie jak krwawienie z nosa i krwotok miesiączkowy. Krwawienie poporodowe występuje, gdy nie stosuje się profilaktycznej terapii zastępczej. Nadmierna utrata krwi i upośledzone gojenie się ran u około jednej trzeciej pacjentów często towarzyszą obrzezaniu i innym zabiegom chirurgicznym. Nie ma zwiększonej częstości poronień nawracających. Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego są rzadkie.

Niedobór czynnika V Wrodzony niedobór czynnika V (znany również jako czynnik nietrwały lub proakceleryna) jest raczej rzadką [1:1 000 000] dziedziczną koagulopatią (dziedziczenie autosomalne recesywne).

U chorych dotkniętych chorobą we wczesnym dzieciństwie pojawiają się objawy samoistnych lub pourazowych powikłań krwotocznych

Niedobór czynnika VII

Niedobór czynnika VII jest najczęstszym zaburzeniem krzepnięcia dziedziczonym autosomalnie recesywnie (1 na 500 000 populacji). Czynnik VII krąży w osoczu w stężeniu około 0,5 μg/ml (10 mmol/l). Poziom aktywności krzepnięcia czynnika VII (FVII:C) i antygenu FVII (FVII:Ag) w osoczu zależy od wielu czynników genetycznych i środowiskowych (płeć, wiek, poziom cholesterolu i triglicerydów). Większość pacjentów ma jednocześnie niski poziom aktywności funkcjonalnej czynnika VII i antygenu, ale kilka przypadków charakteryzuje się prawidłowym lub niskim poziomem granicznym antygenu czynnika VII, kontrastującym z niższymi poziomami aktywności funkcjonalnej. Większość myszy z nokautem genetycznym, którym eksperymentalnie pozbawiono czynnika VII, rozwija się normalnie, ale niektóre cierpią na śmiertelne krwawienie okołoporodowe.

Objawy kliniczne:

Nasilenie objawów niedoboru czynnika VII jest zmienne i ogólnie zgłasza się, że jest słabo skorelowane ze stężeniem w osoczu. Niektórzy pacjenci w ogóle nie krwawią po poważnych zaburzeniach hemostazy, a nawet opisano przypadki zakrzepicy. krwawienia zagrażające życiu lub kończynom są stosunkowo rzadkie, a najczęstszymi objawami są krwawienia z nosa i krwotoki miesiączkowe. Jednak częstość występowania wylewów krwi do stawów i krwawień do tkanek miękkich była mniejsza niż w innych dużych seriach. Ryzyko krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego u niemowląt z ciężkim niedoborem czynnika VII jest wysokie w niektórych seriach.

Niedobór czynnika VIII i czynnika IX:

Hemofilie to wrodzone skazy krwotoczne sprzężone z chromosomem X, a dwie główne kategorie to hemofilia A (niedobór czynnika VIII, obserwowany u 1 na 5 000 urodzeń chłopców) i hemofilia B (niedobór czynnika IX, obserwowany u 1 na 30 000 urodzeń chłopców). ciężka hemofilia polega na podawaniu koncentratu czynnika we wlewie dwa lub trzy razy w tygodniu w celu utrzymania poziomu czynnika VIII lub IX we krwi na poziomie wystarczającym do zapobieżenia krwawieniu. Terapia na żądanie polega na wlewie koncentratu czynnika bezpośrednio po wystąpieniu krwawienia w celu zapobieżenia uszkodzeniu stawów lub mięśni

Niedobór czynnika XI Niedobór czynnika XI charakteryzuje się zmniejszeniem czynnościowej aktywności tego białka osocza, któremu zwykle towarzyszy odpowiednio niski poziom antygenu czynnika XI. Większość przypadków opisanych w literaturze pochodzi od Żydów aszkenazyjskich, a częstość występowania heterozygotyczności z powodu niedoboru czynnika XI wynosi w tej populacji aż 8%. U myszy z nokautem utrata genu kodującego ten czynnik jest zgodna z życiem, bez tendencji do samoistnych krwawień.

Objawy kliniczne:

Zależność między resztkowym stężeniem czynnika XI w osoczu a skłonnością do krwawień nie jest tak jednoznaczna, jak w przypadku innych niedoborów czynników krzepnięcia. Zwykle pacjenci z ciężkim niedoborem czynnika XI (1% lub mniej) są dotknięci łagodnie i mają objawy krwawienia tylko po urazie lub zabiegu chirurgicznym. Co zaskakujące, u pacjentów z niskim, ale wykrywalnym poziomem czynnika XI występują również łagodne krwawienia, ciężki lub umiarkowany niedobór (czynnik XI < 1-5%) oraz u pacjentów z łagodnym niedoborem (6-30%). Wszyscy pacjenci mieli łagodne krwawienia, ale te objawy, które określają nasilenie tendencji do krwawień, takie jak krwiaki mięśniowe i krwiaki do stawów, wykazywały podobną częstość w dwóch grupach pacjentów z niedoborem (około 25%). Najczęstszymi objawami były krwawienia z jamy ustnej i pooperacyjne, które wystąpiły u ponad 50% pacjentów.

Diagnostyka różnicowa:

Przyczyny wrodzonych skaz krwotocznych

Do najczęstszych należą:

Choroba von Willebranda Hemofilia A (niedobór czynnika VIII) Hemofilia B (niedobór czynnika Ix)

Mniej popularne :

Czynnik 1 (niedobór fibrynogenu) Czynnik II (niedobór lub dysfunkcja protrombiny) Niedobór czynnika V Niedobór czynnika VII Niedobór czynnika X Niedobór czynnika XI Niedobór czynnika XIII Zaburzenia płytek krwi Wrodzona niedokrwistość aplastyczna