Cross-sectioneel onderzoek naar de prevalentie van stollingsfactorendeficiëntie in het Assiut University Children Hospital (coagdef)

De meest voorkomende erfelijke stollingsstoornissen zijn hemofilie A en B, vanwege de deficiëntie van factor VIII en IX. Hemofilie A en B zijn klinisch niet van elkaar te onderscheiden en komen voor in milde, matige en ernstige vormen (met plasmafactorniveaus van respectievelijk 6-30%, 2-5% en 1% of minder). Overgeërfd als X-gebonden kenmerken, komen hemofilie A en B veel voor in de algemene bevolking van ongeveer 1 op de 10.000 en 1 op de 50.000, zonder significant raciaal verschil. Andere deficiënties van stollingsfactoren die een bloedingsstoornis veroorzaken, zoals afibrinogenemie, hypoprothrombinemie, deficiënties van factor V en gecombineerde factor V en VIII, VII, X, XI en XIII worden overgeërfd als autosomaal recessieve kenmerken en zijn over het algemeen veel zeldzamer dan hemofilie, die voorkomen in de algemene bevolking, variërend tussen 1 op de 500.000 en 1 op de 2.000.000. Als gevolg van de zeldzaamheid van deze deficiënties, die klinisch alleen tot uiting komen bij homozygoten of samengestelde heterozygoten, zijn het type en de ernst van de symptomen, de onderliggende moleculaire defecten en de daadwerkelijke behandeling van bloedingsepisoden niet goed vastgesteld zoals voor hemofilie A en B.

Erfelijke deficiënties worden beschreven voor alle bekende stollingsfactoren. Daarnaast zijn er mensen met een abnormale bloedingsneiging waarvoor nog geen oorzaak is gevonden. Het concept van algehele hemostatische balans wordt steeds meer erkend, dat het niet alleen het niveau van een enkele factor is dat ertoe doet, maar de algehele controle van hemostase die het bloedingsrisico kan bepalen. Dit zou kunnen verklaren waarom het bloedingsrisico niet kan worden voorspeld op basis van een enkel factorniveau, met name bij factor VII- of factor XI-deficiëntie. De zeldzame factor-deficiënties hebben verschillende gemeenschappelijke eigenschappen: ze worden op autosomale wijze overgeërfd, hoewel bloedingssymptomen zijn beschreven bij heterozygote, gedeeltelijk deficiënte individuen. Deze zeldzame tekortkomingen komen vaker voor in populaties en landen waar huwelijken tussen neven en nichten frequent voorkomen en daarom is er een aanzienlijke geografische variatie in de incidentie, in tegenstelling tot hemofilie en de ziekte van von Willebrand type I of II die in verschillende landen met dezelfde incidentie voorkomen.

Klinische verschijnselen:

In hun meest ernstige vorm zijn de tekortkomingen aanwezig met ernstige bloedingen in de neonatale periode; intracraniële bloeding is een significante uiting van ernstige deficiëntie van FXIII, factor VII, factor X of fibrinogeen (afibrinogenemie). Bloeden uit de navelstomp kan optreden bij elk van deze aandoeningen, net als bij ernstige hemofilie. Het is belangrijk voor zorgverleners om zich ervan bewust te zijn dat elke ongebruikelijke bloedingsmanifestatie aanleiding moet geven tot passend onderzoek, zodat de diagnose niet wordt uitgesteld en de juiste vervangende therapie zo snel mogelijk wordt gegeven. Een geschiedenis van bloedverwantschap van de ouders en hun etnische afkomst zijn relevant.

De diagnose moet eenvoudig zijn, maar er zijn valkuilen bij het testen. Moeilijke venapuncties bij baby's in een noodgeval kunnen foutieve resultaten opleveren als gevolg van verontreiniging met weefselfactoren. Stollingsmonsters kunnen niet goed worden vervoerd, dus als plasmamonsters naar een ander laboratorium worden gestuurd, moeten ze op de juiste manier worden vervoerd, meestal ingevroren en op droogijs worden verzonden. Het kan nuttig zijn om beide ouders te testen, omdat, afgezien van de twee echt recessieve aandoeningen die hieronder worden beschreven, de ouders meestal tekenen van gedeeltelijke deficiëntie zullen hebben. Het is belangrijk voor elk laboratorium om zijn eigen normale bereik vast te stellen en ervoor te zorgen dat de mogelijkheid van genetisch dragerschap van een aandoening volledig wordt besproken met de ouders, ongeacht de bloedresultaten, aangezien de geboorte van meer kinderen met een ernstige bloedingsaandoening een grote emotionele gebeurtenis is. en sociale lasten, vooral in landen en gemeenschappen met slechte gezondheidsbronnen.

Fibrinogeen tekort

Fibrinogeendeficiëntie is heterogeen en er kunnen twee belangrijke fenotypes worden onderscheiden. Bij afibrinogenemie zijn de plasma- en bloedplaatjesspiegels van het eiwit onmeetbaar of zeer laag bij gebruik van assays die stolbare en immunoreactieve eiwitten meten, terwijl bij dysfibrinogenemie laag stolbaar fibrinogeen contrasteert met normaal of matig gereduceerd fibrinogeenantigeen.

Klinische verschijnselen:

Terwijl de meeste patiënten met dysfibrinogenemie helemaal niet bloeden, hebben afibrinogenemische patiënten een neiging tot bloeden.

Van de ernstige bloedingssymptomen die gevaarlijk zijn voor het leven en voor de musculoskeletale functie, komen navelstreng- en gewrichtsbloedingen relatief vaak voor (bij 75% en 50% van de patiënten), terwijl spierhematomen en bloedingen in het maagdarmkanaal en het centrale zenuwstelsel minder vaak voorkomen .

Mildere symptomen zoals epistaxis en menorragie komen ook vaak voor. Postpartumbloeding treedt op als er geen profylactische vervangingstherapie wordt gegeven. Overmatig bloedverlies en verminderde wondgenezing bij ongeveer een derde van de patiënten gaan vaak gepaard met besnijdenis en andere chirurgische manoeuvres. Er is geen verhoogde prevalentie van herhaalde miskramen. Bloedingen van het centrale zenuwstelsel zijn zeldzaam.

Factor V-deficiëntie Congenitale factor V-deficiëntie (ook bekend als labiele factor of proaccelerine) is een vrij zeldzame [1:1000.000] erfelijke coagulopathie (autosomaal recessieve overerving).

Getroffen patiënten worden symptomatisch in de vroege kinderjaren met spontane of posttraumatische bloedingscomplicaties

Factor VII-deficiëntie

Factor VII-deficiëntie is de meest voorkomende autosomaal recessieve stollingsstoornis (1 per 500.000 inwoners). Factor VII circuleert in het plasma in een concentratie van ongeveer 0,5 μg/ml (10 mmol/l). Plasmaspiegels van stollingsactiviteit factor VII (FVII:C) en FVII-antigeen (FVII: Ag) worden beïnvloed door een aantal genetische en omgevingsfactoren (geslacht, leeftijd, cholesterol- en triglyceridenspiegels). De meerderheid van de patiënten heeft gelijktijdig lage niveaus van factor VII functionele activiteit en antigeen, maar verschillende gevallen worden gekenmerkt door normale of lage grensniveaus van factor VII antigeen, in tegenstelling tot lagere niveaus van functionele activiteit. De meeste gen-knock-out muizen die experimenteel deficiënt zijn gemaakt in factor VII ontwikkelen zich normaal, maar sommige lijden aan fatale perinatale bloedingen.

Klinische verschijnselen:

De ernst van de symptomen van factor VII-deficiëntie is variabel en over het algemeen is gemeld dat deze slecht gecorreleerd is met de plasmaspiegels. Sommige patiënten bloeden helemaal niet na ernstige hemostaseproblemen en er zijn zelfs gevallen van trombose beschreven. bloedingsmanifestaties die het leven of de ledematen in gevaar brengen, zijn relatief zeldzaam, de meest voorkomende symptomen zijn epistaxis en menorragie. De prevalentie van hemarthroses en bloedingen in de weke delen was echter minder dan die gevonden in andere grote series. Het risico op bloedingen van het centrale zenuwstelsel bij zuigelingen met ernstige factor VII-deficiëntie is hoog in sommige series.

Factor VIII & factor IX-deficiëntie:

De hemofilie is een X-gebonden aangeboren bloedingsstoornis en de twee belangrijkste categorieën zijn hemofilie A (factor VIII-deficiëntie, waargenomen bij 1 op de 5.000 mannelijke geboorten) en hemofilie B (factor IX-deficiëntie, waargenomen bij 1 op de 30.000 mannelijke geboorten). Profylaxe voor kinderen met ernstige hemofilie bestaat uit infusie van een factorconcentraat twee of drie keer per week om de bloedspiegels van factor VIII of IX hoog genoeg te houden om bloedingen te voorkomen. On-demand-therapie omvat de infusie van een factorconcentraat onmiddellijk nadat een bloeding is begonnen, in een poging om gewrichts- of spierschade te voorkomen

Factor XI-deficiëntie Factor XI-deficiëntie wordt gekenmerkt door een afname van de functionele activiteit van dit plasma-eiwit, meestal gepaard gaande met dienovereenkomstig lage niveaus van factor XI-antigeen. De meeste gevallen die in de literatuur worden gemeld, zijn van Asjkenazisch-Joodse afkomst, de frequentie van heterozygositeit voor factor XI-deficiëntie is in deze populatie zelfs 8%. Bij knock-outmuizen is het verlies van het gen dat codeert voor deze factor verenigbaar met het leven, zonder neiging tot spontane bloedingen.

Klinische verschijnselen:

De relatie tussen de residuele factor XI-spiegels in het plasma en de bloedingsneiging is niet zo duidelijk als bij andere stollingsfactordeficiënties. Gewoonlijk zijn patiënten met ernstige factor XI-deficiëntie (1% of minder) licht aangetast en hebben ze pas bloedingssymptomen na een trauma of een operatie. Verrassend genoeg zijn patiënten met lage maar detecteerbare niveaus van factor XI ook milde bloedingen, ernstige of matige deficiëntie (factor XI < 1-5%) en bij patiënten met milde deficiëntie (6-30%). Alle patiënten waren milde bloedingen, maar de symptomen die de ernst van de bloedingsneiging bepalen, zoals spierhematomen en hemarthroses, vertoonden een vergelijkbare frequentie in de twee groepen deficiënte patiënten (ongeveer 25%). De meest voorkomende symptomen waren orale en postoperatieve bloedingen, die optraden bij meer dan 50% van de patiënten.

Differentiële diagnose:

Oorzaken van aangeboren bloedingsstoornissen

De meest voorkomende zijn:

Ziekte van Von Willebrand Hemofilie A (factor VIII-deficiëntie) Hemofilie B (factor Ix-deficiëntie)

Minder vaak voorkomend :

Factor 1 (fibrinogeendeficiëntie) Factor II (protrombinedeficiëntie of disfunctie) Factor V-deficiëntie Factor VII-deficiëntie Factor X-deficiëntie Factor XI-deficiëntie Factor XIII-deficiëntie Bloedplaatjesaandoeningen Congenitale aplastische anemie