Intervention coronarienne percutanée élective avec ou sans OXYgène supplémentaire (EPOXY-IMR)

But:

Le but de l'essai EPOXY-IMR est d'évaluer l'effet de l'oxygène supplémentaire sur la circulation coronarienne dans le cadre d'une coronarographie élective et d'une intervention coronarienne percutanée (ICP). Pour y parvenir, différents paramètres fonctionnels tels que l'indice de résistance microcirculatoire (IMR), la réserve de débit fractionnaire (FFR) et la réserve de débit coronaire (CFR) seront obtenus et des biomarqueurs en série (troponine cardiaque) seront analysés.

Arrière-plan:

La maladie coronarienne (CAD) basée sur le rétrécissement artérioscléreux des vaisseaux sanguins coronaires est la cause la plus fréquente de décès dans le monde occidental. Pour déterminer la gravité de la maladie chez les patients symptomatiques et orienter le traitement optimal, une angiographie coronarienne est fréquemment réalisée. Simplifié, trois résultats peuvent être trouvés:

1. Aucun signe ou preuve légère de coronaropathie menant à un traitement médical continu.
2. Maladie grave exigeant un traitement de revascularisation effectué soit par une intervention coronarienne percutanée (ICP), où le plus souvent une dilatation par ballonnet suivie de la mise en place d'un stent métallique dans le vaisseau coronaire est effectuée, soit par un pontage aortocoronarien (CABG).
3. Chez les patients atteints d'une maladie modérée, des tests fonctionnels supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la gravité du rétrécissement. Ceci peut être réalisé en plaçant un fil de guidage équipé d'un capteur de pression sur l'artère malade comparant la pression artérielle proximale et distale à la sténose pendant l'hyperémie, connue sous le nom de Fractional Flow Reserve (FFR). Bien que basée sur des enregistrements de pression, la FFR est une mesure très précise de la limitation de débit d'une sténose donnée. Une valeur seuil commune de 0,8 est utilisée lorsqu'une valeur inférieure impose un traitement, comme chez les patients atteints d'une maladie grave.

De plus amples informations concernant la circulation coronarienne peuvent être obtenues par le calcul de la réserve de débit coronaire (CFR) et de l'indice de résistance microcirculatoire (IMR), le premier représentant une mesure de la situation de débit dans le système artériel coronaire complet, le second plus spécifiquement le système vasculaire résistance dans le compartiment microcirculatoire. Ces indices sont basés sur des mesures de thermodilution à l'aide d'un capteur de température également situé dans le fil guide équipé d'un capteur de pression mentionné ci-dessus.

L'oxygène supplémentaire est fréquemment utilisé partout dans le monde chez les patients hospitalisés pour suspicion de maladie coronarienne (CAD), quel que soit le taux d'oxygène dans le sang. Scientifiquement, seules des données expérimentales de laboratoire et de petites études chez l'homme ont soutenu cette pratique.

En revanche, de plus en plus de preuves suggèrent d'éventuels effets nocifs de l'oxygène supplémentaire en provoquant une diminution de la fonction cardiaque, en particulier par des mécanismes de rétrécissement des artères coronaires dus à des niveaux élevés d'oxygène dans le sang (vasoconstriction coronarienne hyperoxémique). Cliniquement, la vasoconstriction coronarienne épicardique médiée par l'oxygénothérapie peut entraîner une sous-estimation de la taille des vaisseaux lors d'une intervention coronarienne percutanée (ICP), augmentant éventuellement le risque de complications ultérieures telles que la thrombose du stent et la resténose intra-stent. En outre, la vasoconstriction dans le compartiment microcirculatoire peut entraîner une augmentation des lésions myocardiques périprocédurales en raison de l'obstruction microvasculaire due à la plaque et au matériel thrombotique.

Dans l'essai EPOXY-IMR, les chercheurs visent à analyser les effets néfastes possibles de l'oxygène supplémentaire chez les patients subissant une angiographie coronarienne et des mesures de pression/débit intracoronaire en raison de lésions coronaires intermédiaires angiographiquement et en mettant l'accent sur la circulation des petits vaisseaux (fonction microvasculaire) .

Conception:

EPOXY-IMR est un essai monocentrique, interventionnel, en double aveugle, randomisé et contrôlé visant à recruter 40 patients dans le groupe de traitement (cohorte A, patients chez qui une ICP est réalisée) et 25 patients dans le groupe de non-intervention (cohorte B , patients chez qui l'ICP est différée sur la base d'une valeur FFR non significative).

Matériels et méthodes:

Les patients suspects de maladie coronarienne (CAD) devant subir une angiographie coronarienne élective et une saturation en oxygène normale (≥ 90 % sur l'oxymètre de pouls) sont invités à participer à l'essai en temps utile avant l'examen. Après consentement éclairé écrit, une coronarographie diagnostique standard est réalisée. Si une sténose coronarienne de degré modéré est détectée dans les artères les plus grosses (sténose de 40 à 90 % de diamètre), une évaluation fonctionnelle supplémentaire est requise pour déterminer si la sténose entrave de manière significative le flux sanguin coronaire. Selon la routine clinique, ceci est réalisé en plaçant un fil de pression dans le vaisseau malade passant la section rétrécie, en obtenant des données sur la pression artérielle coronaire proximale et distale de la sténose et en induisant une hyperémie avec une perfusion d'adénosine pour la détermination de la FFR. En utilisant la thermodilution avec des injections bolus intracoronaires de solution saline à température ambiante, des données pour le calcul de l'indice de résistance microcirculatoire (IMR) et de la réserve de débit coronaire (CFR) seront obtenues.

Les patients avec une FFR <0,8 indiquant un flux sanguin restreint vers le muscle cardiaque nécessitant un traitement supplémentaire par ICP, forment la cohorte A. Les patients avec une FFR >0,8 constituent la cohorte B.

Par la suite, les patients sont randomisés en double aveugle par une infirmière désignée à l'étude pour recevoir soit de l'oxygène supplémentaire 6l/min délivré par un masque facial ouvert (Oxymask®) soit de l'air ambiant (placement factice d'Oxymask®).

Cohorte A : Après 10 minutes d'inhalation d'oxygène/d'air ambiant, la FFR, la CFR et l'IMR sont à nouveau mesurées, suivies d'une ICP selon la routine clinique. Enfin, des mesures post PCI de l'IMR, du FFR et du CFR sont effectuées. Les taux de troponine sont obtenus au départ, 4 heures et 12 à 24 heures après l'ICP. Un échantillon de gaz du sang artériel est prélevé juste avant l'ICP. Au cours de l'ICP, la pression coronaire distale de la lésion est enregistrée pendant le gonflage du ballon, permettant l'enregistrement de la pression de coin qui est nécessaire pour le calcul correct des indices de débit et de résistance dans un vaisseau significativement sténosé.

Cohorte B : après 10 minutes d'inhalation d'oxygène/d'air ambiant, la FFR, la CFR et l'IMR sont à nouveau mesurées

Hypothèse:

• L'oxygène supplémentaire réduit le flux sanguin coronaire et augmente la résistance microcirculatoire
• L'oxygène supplémentaire augmente la résistance microcirculatoire, ce qui entraîne une augmentation des lésions myocardiques liées à la procédure

Le critère d'évaluation principal est l'effet de l'oxygène supplémentaire sur l'IMR. Les critères d'évaluation secondaires évalueront en outre les effets sur le CFR, le FFR et la troponine cardiaque en série.

Conclusion:

À ce jour, il existe des preuves limitées et contradictoires soutenant l'administration systématique d'oxygène supplémentaire chez les patients atteints de maladie coronarienne. L'essai EPOXY-IMR est conçu pour explorer les effets de l'oxygène supplémentaire sur le débit sanguin coronaire et la résistance microvasculaire en tant que médiateurs potentiels d'effets cliniques néfastes.