Intervenção coronária percutânea eletiva com ou sem oxigênio suplementar (EPOXY-IMR)

Mirar:

O objetivo do estudo EPOXY-IMR é avaliar o efeito do oxigênio suplementar na circulação coronária no cenário de angiografia coronária eletiva e intervenção coronária percutânea (ICP). Para tanto, serão obtidos diferentes parâmetros funcionais como índice de resistência microcirculatória (IMR), reserva fracionada de fluxo (FFR) e reserva de fluxo coronariano (CFR) e analisados ​​biomarcadores seriados (troponina cardíaca).

Fundo:

A doença arterial coronariana (DAC) baseada no estreitamento arteriosclerótico dos vasos sanguíneos coronários é a causa mais comum de morte no mundo ocidental. Para determinar a gravidade da doença em pacientes sintomáticos e orientar a terapia ideal, a angiografia coronária é frequentemente realizada. Simplificado, três resultados podem ser encontrados:

1. Nenhuma ou leve evidência de DAC levando a terapia médica contínua.
2. Doença grave exigindo terapia de revascularização feita por intervenção coronária percutânea (ICP), onde geralmente é realizada dilatação por balão seguida pela colocação de um stent metálico no vaso coronário, ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG).
3. Em pacientes com doença moderada, testes funcionais adicionais são necessários para avaliar a gravidade do estreitamento. Isso pode ser obtido colocando um fio-guia equipado com sensor de pressão na artéria doente, comparando a pressão arterial proximal e distal à estenose durante a hiperemia, conhecida como reserva de fluxo fracionado (FFR). Embora baseado em registros de pressão, o FFR é uma medida altamente precisa da limitação de fluxo de uma determinada estenose. Um valor de corte comum de 0,8 é usado quando um valor mais baixo exige terapia, como em pacientes com doença grave.

Maiores informações sobre a circulação coronariana podem ser obtidas pelo cálculo da reserva de fluxo coronariano (CFR) e do índice de resistência microcirculatória (IMR), o primeiro representando uma medida da situação do fluxo no sistema arterial coronariano completo, o segundo mais especificamente a vascular resistência no compartimento microcirculatório. Esses índices são baseados em medições de termodiluição usando um sensor de temperatura também localizado no fio guia equipado com sensor de pressão mencionado acima.

O oxigênio suplementar é frequentemente usado em todo o mundo em pacientes hospitalizados com suspeita de doença arterial coronariana (DAC), independentemente dos níveis de oxigênio no sangue. Cientificamente, apenas dados laboratoriais experimentais e pequenos estudos em humanos têm apoiado esta prática.

Em contraste, evidências crescentes sugerem possíveis efeitos nocivos do oxigênio suplementar, causando uma diminuição na função cardíaca, especialmente por meio de mecanismos de estreitamento das artérias coronárias devido a altos níveis de oxigênio no sangue (vasoconstrição coronariana hiperoxêmica). Clinicamente, a vasoconstrição coronariana epicárdica mediada pela oxigenoterapia pode resultar em subestimação do tamanho do vaso durante a intervenção coronária percutânea (ICP), possivelmente aumentando o risco de complicações subsequentes, como trombose de stent e reestenose intra-stent. Além disso, a vasoconstrição no compartimento microcirculatório pode resultar em aumento da lesão miocárdica periprocedimento como resultado da obstrução microvascular de placa relacionada e material trombótico.

No ensaio EPOXY-IMR, os investigadores pretendem analisar os possíveis efeitos prejudiciais do oxigénio suplementar em doentes submetidos a angiografia coronária e medições de pressão/fluxo intracoronárias devido a lesões coronárias angiograficamente intermédias e com especial enfoque na circulação dos pequenos vasos (função microvascular) .

Projeto:

O EPOXY-IMR é um estudo de centro único, intervencional, duplo-cego, randomizado e controlado com o objetivo de recrutar 40 pacientes no grupo de tratamento (coorte A, pacientes nos quais a ICP é realizada) e 25 pacientes no grupo sem intervenção (coorte B , pacientes nos quais a ICP é adiada com base em um valor FFR não significativo).

Materiais e métodos:

Pacientes com suspeita de doença arterial coronariana (DAC) agendados para angiografia coronária eletiva e saturação de oxigênio normal (≥90% no oxímetro de pulso) são convidados a participar do estudo em tempo hábil antes do exame. Após o consentimento informado por escrito, a angiografia coronária diagnóstica padrão é realizada. Se for encontrada estenose coronária de grau moderado nas artérias maiores (estenose de 40-90% de diâmetro), é necessária uma avaliação funcional adicional para determinar se a estenose impede significativamente o fluxo sanguíneo coronário. De acordo com a rotina clínica, isso é feito colocando um fio de pressão no vaso doente passando pela seção estreitada, obtendo dados da pressão arterial coronariana proximal e distal à estenose e induzindo hiperemia com infusão de adenosina para determinação do FFR. Utilizando a termodiluição com injeções intracoronárias de soro fisiológico em temperatura ambiente, serão obtidos dados para cálculo do índice de resistência microcirculatória (IMR) e reserva de fluxo coronariano (CFR).

Os pacientes com FFR <0,8 indicativo de fluxo sanguíneo restrito para o músculo cardíaco exigindo tratamento adicional por ICP, formam a coorte A. Os pacientes com FFR > 0,8 compõem a coorte B.

Depois disso, os pacientes são randomizados de forma duplo-cega por uma enfermeira do estudo designada para oxigênio suplementar 6l/min fornecido por uma máscara facial aberta (Oxymask®) ou ar ambiente (colocação simulada de Oxymask®).

Coorte A: Após 10 minutos de inalação de oxigênio/ar ambiente, FFR, CFR e IMR são medidos novamente, seguidos de ICP de acordo com a rotina clínica. Finalmente, são realizadas medições pós-PCI de IMR, FFR e CFR. Os níveis de troponina são obtidos na linha de base, 4 horas e 12-24 horas após a ICP. Uma amostra de gasometria arterial é coletada imediatamente antes da ICP. Durante a ICP, a pressão coronariana distal à lesão é registrada durante a insuflação do balão, permitindo o registro da pressão de cunha necessária para o cálculo correto dos índices de fluxo e resistência em um vaso significativamente estenosado.

Coorte B: Após 10 minutos de inalação de oxigênio/ar ambiente, FFR, CFR e IMR são medidos novamente

Hipótese:

• O oxigênio suplementar reduz o fluxo sanguíneo coronário e aumenta a resistência microcirculatória
• O oxigênio suplementar aumenta a resistência microcirculatória, levando a um aumento do dano miocárdico relacionado ao procedimento

O endpoint primário é o efeito do oxigênio suplementar na IMR. Os endpoints secundários também avaliarão os efeitos sobre CFR, FFR e troponina cardíaca seriada.

Conclusão:

Até o momento, há evidências limitadas e conflitantes que apóiam a administração rotineira de oxigênio suplementar em pacientes com doença arterial coronariana. O estudo EPOXY-IMR foi desenvolvido para explorar os efeitos do oxigênio suplementar no fluxo sanguíneo coronário e na resistência microvascular como potenciais mediadores de efeitos clínicos prejudiciais.