Elektiv perkutan koronar intervention med eller uden supplerende ilt (EPOXY-IMR)

Sigte:

Formålet med EPOXY-IMR forsøget er at evaluere effekten af ​​supplerende ilt på koronar cirkulation i forbindelse med elektiv koronar angiografi og perkutan koronar intervention (PCI). For at opnå dette vil forskellige funktionelle parametre såsom indekset for mikrocirkulationsmodstand (IMR), fraktionel flowreserve (FFR) og koronar flowreserve (CFR) blive opnået, og serielle biomarkører (hjertetroponin) vil blive analyseret.

Baggrund:

Koronararteriesygdom (CAD) baseret på arteriosklerotisk forsnævring af de koronare blodkar er den mest almindelige dødsårsag i den vestlige verden. For at bestemme sværhedsgraden af ​​sygdommen hos symptomatiske patienter og vejlede optimal terapi udføres koronar angiografi ofte. Forenklet kan der findes tre resultater:

1. Ingen eller mild tegn på CAD, der fører til kontinuerlig medicinsk behandling.
2. Alvorlig sygdomskrævende revaskulariseringsterapi udført ved enten perkutan koronar intervention (PCI), hvor der oftest udføres ballonudvidelse efterfulgt af placering af en metalstent i koronarkarret, eller koronararterie-bypass-transplantation (CABG).
3. Hos patienter med moderat sygdom er yderligere funktionstest påkrævet for at vurdere alvoren af ​​forsnævringen. Dette kan opnås ved at placere en tryksensor udstyret styreledning til den syge arterie, der sammenligner blodtrykket proksimalt og distalt for stenosen under hyperæmi, kendt som Fractional Flow Reserve (FFR). Selvom det er baseret på trykregistreringer, er FFR et meget nøjagtigt mål for flowbegrænsningen af ​​en given stenose. En almindelig afskæringsværdi på 0,8 anvendes, hvor en lavere værdi kræver behandling som hos patienter med alvorlig sygdom.

Yderligere information om koronarcirkulationen kan fås ved beregning af koronar flowreserve (CFR) og indekset for mikrocirkulationsmodstand (IMR), hvor førstnævnte repræsenterer et mål for flowsituationen i hele koronararteriesystemet, sidstnævnte mere specifikt det vaskulære system. modstand i mikrocirkulationsrummet. Disse indeks er baseret på termofortyndingsmålinger ved hjælp af en temperaturføler, der også er placeret i den ovennævnte trykfølerudstyrede guidewire.

Supplerende ilt bruges hyppigt over hele verden hos patienter indlagt med mistanke om koronararteriesygdom (CAD), uanset iltniveauet i blodet. Videnskabeligt har kun eksperimentelle laboratoriedata og små undersøgelser på mennesker understøttet denne praksis.

I modsætning hertil tyder voksende beviser på mulige skadelige virkninger af supplerende ilt ved at forårsage et fald i hjertefunktionen, især gennem mekanismer til indsnævring af kranspulsårerne på grund af høje iltniveauer i blodet (hyperoxemisk koronar vasokonstriktion). Klinisk kan epikardie koronar vasokonstriktion medieret af oxygenterapi resultere i undervurdering af karstørrelsen under perkutan koronar intervention (PCI), hvilket muligvis øger risikoen for efterfølgende komplikationer såsom stenttrombose og in-stent restenose. Desuden kan vasokonstriktion i det mikrocirkulatoriske rum resultere i øget periprocedural myokardieskade som følge af mikrovaskulær obstruktion fra plakrelateret og trombotisk materiale.

I EPOXY-IMR forsøget sigter efterforskerne på at analysere mulige skadelige effekter af supplerende ilt hos patienter, der gennemgår koronar angiografi og intrakoronar tryk/flow målinger på grund af angiografisk intermediære koronare læsioner og med særligt fokus på cirkulationen af ​​de små kar (mikrovaskulær funktion) .

Design:

EPOXY-IMR er et enkeltcenter, interventionelt, dobbeltblindet, randomiseret, kontrolleret forsøg, der sigter mod at rekruttere 40 patienter i behandlingsgruppen (kohorte A, patienter, hvor PCI udføres) og 25 patienter i ikke-interventionsgruppen (kohorte B) , patienter, hvor PCI er udskudt på baggrund af en ikke-signifikant FFR-værdi).

Materialer og metoder:

Patienter med mistanke om koronararteriesygdom (CAD) planlagt til elektiv koronar angiografi og normal iltmætning (≥90 % på pulsoximeter) bedes deltage i forsøget i god tid før undersøgelsen. Efter skriftligt informeret samtykke udføres standard diagnostisk koronar angiografi. Hvis der findes koronarstenose af moderat grad i de større arterier (40-90 % diameter stenose), er yderligere funktionel evaluering påkrævet for at afgøre, om stenosen hæmmer koronar blodgennemstrømning væsentligt. Ifølge klinisk rutine opnås dette ved at placere en tryktråd i det syge kar, der passerer det indsnævrede afsnit, indhente data om koronarblodtryk proksimalt og distalt for stenosen og inducere hyperæmi med adenosin-infusion til bestemmelse af FFR. Ved hjælp af termofortynding med intrakoronar bolusinjektioner af stuetemperatur saltvand, vil data til beregning af indekset for mikrocirkulationsmodstand (IMR) og koronar flowreserve (CFR) blive opnået.

De patienter med FFR <0,8, der indikerer begrænset blodgennemstrømning til hjertemusklen, der kræver yderligere behandling med PCI, danner kohorte A. Patienter med FFR >0,8 udgør kohorte B.

Derefter randomiseres patienterne på en dobbeltblindet måde af en udpeget undersøgelsessygeplejerske til enten supplerende ilt 6 l/min leveret af en åben ansigtsmaske (Oxymask®) eller omgivende luft (sham-placering af Oxymask®).

Kohorte A: Efter 10 minutters indånding af ilt/omgivende luft bliver FFR, CFR og IMR genmålt efterfulgt af PCI i henhold til klinisk rutine. Til sidst udføres post PCI målinger af IMR, FFR og CFR. Troponinniveauer opnås ved baseline, 4 timer og 12-24 timer efter PCI. En arteriel blodgasprøve udtages lige før PCI. Under PCI registreres koronartryk distalt i forhold til læsionen under ballonoppustning, hvilket muliggør registrering af kiletryk, som er påkrævet for korrekt beregning af flow- og modstandsindekser i et markant stenoseret kar.

Kohorte B: Efter 10 minutters indånding af ilt/omgivende luft bliver FFR, CFR og IMR genmålt

Hypotese:

• Supplerende ilt reducerer koronar blodgennemstrømning og øger mikrocirkulationsmodstanden
• Supplerende ilt øger mikrocirkulationsmodstanden, hvilket fører til øget procedurerelateret myokardieskade

Primært endepunkt er effekten af ​​supplerende ilt på IMR. Sekundære endepunkter vil endvidere evaluere effekter på CFR, FFR og serielt hjertetroponin.

Konklusion:

Til dato er der begrænset og modstridende beviser, der understøtter rutinemæssig administration af supplerende ilt hos patienter med koronararteriesygdom. EPOXY-IMR forsøget er designet til at udforske virkningerne af supplerende ilt på koronar blodgennemstrømning og mikrovaskulær modstand som potentielle mediatorer af skadelige kliniske effekter.