Intervento coronarico percutaneo elettivo con o senza ossigeno supplementare (EPOXY-IMR)

Scopo:

Lo scopo dello studio EPOXY-IMR è valutare l'effetto dell'ossigeno supplementare sulla circolazione coronarica nel contesto dell'angiografia coronarica elettiva e dell'intervento coronarico percutaneo (PCI). Per raggiungere questo obiettivo, saranno ottenuti diversi parametri funzionali come l'indice di resistenza microcircolatoria (IMR), la riserva di flusso frazionale (FFR) e la riserva di flusso coronarico (CFR) e verranno analizzati biomarcatori seriali (troponina cardiaca).

Sfondo:

La malattia coronarica (CAD) basata sul restringimento arteriosclerotico dei vasi sanguigni coronarici è la causa di morte più comune nel mondo occidentale. Per determinare la gravità della malattia nei pazienti sintomatici e guidare la terapia ottimale, viene eseguita frequentemente l'angiografia coronarica. Semplificando, si possono trovare tre risultati:

1. Nessuna o lieve evidenza di CAD che porta a una terapia medica continua.
2. Malattia grave che richiede una terapia di rivascolarizzazione eseguita mediante intervento coronarico percutaneo (PCI), in cui viene eseguita più comunemente la dilatazione con palloncino seguita dal posizionamento di uno stent metallico nel vaso coronarico, o innesto di bypass coronarico (CABG).
3. Nei pazienti con malattia moderata sono necessari ulteriori test funzionali per valutare la gravità del restringimento. Ciò può essere ottenuto posizionando un filo guida dotato di sensore di pressione sull'arteria malata confrontando la pressione arteriosa prossimale e distale rispetto alla stenosi durante l'iperemia, nota come riserva di flusso frazionario (FFR). Sebbene basata su registrazioni di pressione, la FFR è una misura altamente accurata della limitazione del flusso di una data stenosi. Un valore di cut-off comune di 0,8 viene utilizzato quando un valore inferiore richiede una terapia, come nei pazienti con malattia grave.

Ulteriori informazioni sulla circolazione coronarica possono essere ottenute dal calcolo della riserva di flusso coronarico (CFR) e dell'indice di resistenza microcircolatoria (IMR), il primo che rappresenta una misura della situazione del flusso nel sistema coronarico completo, il secondo più specificamente resistenza nel compartimento microcircolatorio. Questi indici si basano su misurazioni di termodiluizione utilizzando un sensore di temperatura anch'esso situato nel suddetto filo guida dotato di sensore di pressione.

L'ossigeno supplementare è frequentemente utilizzato in tutto il mondo nei pazienti ospedalizzati con sospetta malattia coronarica (CAD) indipendentemente dai livelli di ossigeno nel sangue. Scientificamente, solo dati sperimentali di laboratorio e piccoli studi sull'uomo hanno supportato questa pratica.

Al contrario, prove crescenti suggeriscono possibili effetti dannosi dell'ossigeno supplementare causando una diminuzione della funzione cardiaca, in particolare attraverso meccanismi di restringimento delle arterie coronarie a causa di alti livelli di ossigeno nel sangue (vasocostrizione coronarica iperossimica). Clinicamente, la vasocostrizione coronarica epicardica mediata dall'ossigenoterapia può determinare una sottostima delle dimensioni del vaso durante l'intervento coronarico percutaneo (PCI), aumentando probabilmente il rischio di complicanze successive come la trombosi dello stent e la restenosi interna allo stent. Inoltre, la vasocostrizione nel compartimento microcircolatorio può comportare un aumento del danno miocardico periprocedurale a causa dell'ostruzione microvascolare da materiale trombotico correlato alla placca.

Nello studio EPOXY-IMR, i ricercatori mirano ad analizzare i possibili effetti dannosi dell'ossigeno supplementare nei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica e misurazioni della pressione/flusso intracoronarico a causa di lesioni coronariche angiograficamente intermedie e con particolare attenzione alla circolazione dei piccoli vasi (funzione microvascolare) .

Progetto:

EPOXY-IMR è uno studio monocentrico, interventistico, in doppio cieco, randomizzato, controllato che mira a reclutare 40 pazienti nel gruppo di trattamento (coorte A, pazienti in cui viene eseguito il PCI) e 25 pazienti nel gruppo di non intervento (coorte B , pazienti nei quali il PCI è differito sulla base di un valore FFR non significativo).

Materiali e metodi:

I pazienti con sospetta malattia coronarica (CAD) in attesa di angiografia coronarica elettiva e normale saturazione di ossigeno (≥90% al pulsossimetro) sono invitati a partecipare allo studio in tempo utile prima dell'esame. Dopo il consenso informato scritto viene eseguita un'angiografia coronarica diagnostica standard. Se si riscontra una stenosi coronarica di grado moderato nelle arterie più grandi (stenosi del diametro del 40-90%), è necessaria un'ulteriore valutazione funzionale per determinare se la stenosi ostacola in modo significativo il flusso sanguigno coronarico. Secondo la routine clinica, ciò si ottiene posizionando un filo di pressione nel vaso malato passando la sezione ristretta, ottenendo dati sulla pressione arteriosa coronarica prossimale e distale alla stenosi e inducendo iperemia con infusione di adenosina per la determinazione della FFR. Utilizzando la termodiluizione con iniezioni in bolo intracoronarico di soluzione fisiologica a temperatura ambiente, si otterranno i dati per il calcolo dell'indice di resistenza microcircolatoria (IMR) e della riserva di flusso coronarico (CFR).

Quei pazienti con FFR <0,8 indicativi di flusso sanguigno limitato al muscolo cardiaco che richiedono ulteriore trattamento mediante PCI, formano la coorte A. I pazienti con FFR >0,8 costituiscono la coorte B.

Successivamente, i pazienti vengono randomizzati in doppio cieco da un'infermiera di studio designata a ossigeno supplementare 6l/min erogato da una maschera facciale aperta (Oxymask®) o aria ambiente (posizionamento fittizio di Oxymask®).

Coorte A: dopo 10 minuti di inalazione di ossigeno/aria ambiente, FFR, CFR e IMR vengono nuovamente misurati seguiti da PCI secondo la routine clinica. Infine, vengono eseguite le misurazioni post PCI di IMR, FFR e CFR. I livelli di troponina sono ottenuti al basale, 4 ore e 12-24 ore dopo il PCI. Un campione di gas del sangue arterioso viene prelevato appena prima del PCI. Durante il PCI, la pressione coronarica distale alla lesione viene registrata durante il gonfiaggio del palloncino, consentendo la registrazione della pressione del cuneo necessaria per il corretto calcolo degli indici di flusso e resistenza in un vaso significativamente stenotico.

Coorte B: dopo 10 minuti di inalazione di ossigeno/aria ambiente, FFR, CFR e IMR vengono rimisurati

Ipotesi:

• L'ossigeno supplementare riduce il flusso sanguigno coronarico e aumenta la resistenza microcircolatoria
• L'ossigeno supplementare aumenta la resistenza microcircolatoria portando ad un aumento del danno miocardico correlato alla procedura

L'endpoint primario è l'effetto dell'ossigeno supplementare sull'IMR. Gli endpoint secondari valuteranno inoltre gli effetti su CFR, FFR e troponina cardiaca seriale.

Conclusione:

Ad oggi, ci sono prove limitate e contrastanti a sostegno della somministrazione di routine di ossigeno supplementare nei pazienti con malattia coronarica. Lo studio EPOXY-IMR è progettato per esplorare gli effetti dell'ossigeno supplementare sul flusso sanguigno coronarico e sulla resistenza microvascolare come potenziali mediatori di effetti clinici dannosi.