Volitelná perkutánní koronární intervence s nebo bez doplňkového KYSLÍKU (EPOXY-IMR)

Cíl:

Cílem studie EPOXY-IMR je zhodnotit účinek doplňkového kyslíku na koronární oběh v rámci elektivní koronarografie a perkutánní koronární intervence (PCI). K dosažení tohoto cíle budou získány různé funkční parametry, jako je index mikrocirkulačního odporu (IMR), frakční průtoková rezerva (FFR) a koronární průtoková rezerva (CFR) a budou analyzovány sériové biomarkery (kardiální troponin).

Pozadí:

Onemocnění koronárních tepen (CAD) založené na arteriosklerotickém zúžení koronárních krevních cév je nejčastější příčinou úmrtí v západním světě. Ke stanovení závažnosti onemocnění u symptomatických pacientů a nasměrování optimální terapie se často provádí koronarografie. Zjednodušeně lze nalézt tři výsledky:

1. Žádné nebo jen mírné známky CAD vedoucí k nepřetržité lékařské terapii.
2. Závažné onemocnění vyžadující revaskularizační terapii prováděnou buď perkutánní koronární intervencí (PCI), kdy se nejčastěji provádí balónková dilatace s následným umístěním kovového stentu do koronární cévy, nebo koronárním bypassem (CABG).
3. U pacientů se středně závažným onemocněním je nutné provést další funkční vyšetření k posouzení závažnosti zúžení. Toho lze dosáhnout umístěním vodícího drátu vybaveného tlakovým senzorem k nemocné tepně srovnáváním krevního tlaku proximálně a distálně od stenózy během hyperémie, známé jako frakční průtoková rezerva (FFR). Ačkoli je FFR založeno na záznamech tlaku, je vysoce přesným měřítkem omezení průtoku dané stenózy. Běžná mezní hodnota 0,8 se používá tam, kde nižší hodnota vyžaduje terapii, jako u pacientů s těžkým onemocněním.

Další informace týkající se koronární cirkulace lze získat výpočtem koronární průtokové rezervy (CFR) a indexu mikrocirkulačního odporu (IMR), přičemž první představuje míru průtokové situace v kompletním koronárním arteriálním systému, druhý konkrétněji vaskulární odpor v mikrocirkulačním kompartmentu. Tyto indexy jsou založeny na termodilučních měřeních pomocí teplotního senzoru, který je rovněž umístěn ve výše uvedeném vodícím drátu vybaveném tlakovým senzorem.

Doplňkový kyslík je často používán po celém světě u pacientů hospitalizovaných s podezřením na onemocnění koronárních tepen (CAD) bez ohledu na hladiny kyslíku v krvi. Vědecky tuto praxi podpořily pouze experimentální laboratorní údaje a malé studie na lidech.

Naproti tomu přibývající důkazy naznačují možné škodlivé účinky doplňkového kyslíku tím, že způsobuje snížení srdeční funkce, zejména prostřednictvím mechanismů zúžení koronárních tepen v důsledku vysokých hladin kyslíku v krvi (hyperoxemická koronární vazokonstrikce). Klinicky může epikardiální koronární vazokonstrikce zprostředkovaná oxygenoterapií vést k podcenění velikosti cévy během perkutánní koronární intervence (PCI), což může zvýšit riziko následných komplikací, jako je trombóza stentu a restenóza ve stentu. Kromě toho může vazokonstrikce v mikrocirkulačním kompartmentu vést ke zvýšenému periprocedurálnímu poškození myokardu v důsledku mikrovaskulární obstrukce z materiálu souvisejícího s plakem a trombotického materiálu.

Ve studii EPOXY-IMR se výzkumníci zaměřují na analýzu možných škodlivých účinků doplňkového kyslíku u pacientů podstupujících koronarografii a měření intrakoronárního tlaku/průtoku v důsledku angiograficky intermediárních koronárních lézí a se zvláštním zaměřením na cirkulaci malých cév (mikrovaskulární funkce). .

Design:

EPOXY-IMR je jediné centrum, intervenční, dvojitě zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná studie, jejímž cílem je získat 40 pacientů v léčebné skupině (kohorta A, pacienti, u kterých se provádí PCI) a 25 pacientů v neintervenční skupině (kohorta B pacientů, u kterých je PCI odložena na základě nevýznamné hodnoty FFR).

Materiály a metody:

Pacienti s podezřením na onemocnění koronárních tepen (CAD), u kterých je plánována elektivní koronární angiografie a normální saturace kyslíkem (≥90 % na pulzním oxymetru), jsou požádáni, aby se zúčastnili studie v dostatečném předstihu před vyšetřením. Po písemném informovaném souhlasu je provedena standardní diagnostická koronarografie. Pokud je koronární stenóza středního stupně nalezena ve větších tepnách (40-90% průměr stenózy), je nařízeno další funkční hodnocení, aby se zjistilo, zda stenóza významně brání koronárnímu průtoku krve. Podle klinické rutiny se toho dosáhne umístěním tlakového drátu do nemocné cévy procházejícím zúženým úsekem, získáním údajů o koronárním krevním tlaku proximálně a distálně od stenózy a vyvoláním hyperémie infuzí adenosinu pro stanovení FFR. Pomocí termodiluce s intrakoronárními bolusovými injekcemi fyziologického roztoku o pokojové teplotě budou získána data pro výpočet indexu mikrocirkulačního odporu (IMR) a koronární průtokové rezervy (CFR).

Ti pacienti s FFR < 0,8 svědčící pro omezený průtok krve do srdečního svalu, kteří vyžadují další léčbu PCI, tvoří kohortu A. Pacienti s FFR > 0,8 tvoří kohortu B.

Poté jsou pacienti randomizováni dvojitě zaslepeným způsobem určenou sestrou ve studii buď na doplňkový kyslík 6 l/min dodávaný otevřenou obličejovou maskou (Oxymask®) nebo okolní vzduch (falešné umístění Oxymask®).

Kohorta A: Po 10 minutách inhalace kyslíku/okolního vzduchu se znovu změří FFR, CFR a IMR a následně se provede PCI podle klinické rutiny. Nakonec se provedou post PCI měření IMR, FFR a CFR. Hladiny troponinu se získají na začátku, 4 hodiny a 12-24 hodin po PCI. Vzorek arteriálního krevního plynu se odebírá těsně před PCI. Během PCI se během nafukování balónku zaznamenává koronární tlak distálně od léze, což umožňuje zaznamenat tlak v zaklínění, který je nezbytný pro správný výpočet indexů průtoku a odporu ve výrazně zúžené cévě.

Kohorta B: Po 10 minutách inhalace kyslíku/okolního vzduchu se znovu změří FFR, CFR a IMR

Hypotéza:

• Doplňkový kyslík snižuje koronární průtok krve a zvyšuje mikrocirkulační odpor
• Doplňkový kyslík zvyšuje odolnost mikrocirkulace, což vede ke zvýšenému poškození myokardu souvisejícím s procedurou

Primárním cílem je účinek doplňkového kyslíku na IMR. Sekundární cílové parametry budou dále hodnotit účinky na CFR, FFR a sériový srdeční troponin.

Závěr:

K dnešnímu dni existují omezené a protichůdné důkazy podporující rutinní podávání doplňkového kyslíku u pacientů s onemocněním koronárních tepen. Studie EPOXY-IMR je navržena tak, aby prozkoumala účinky doplňkového kyslíku na koronární průtok krve a mikrovaskulární rezistenci jako potenciální mediátory škodlivých klinických účinků.