Intervención coronaria percutánea electiva con o sin OXÍGENO suplementario (EPOXY-IMR)

Apuntar:

El objetivo del ensayo EPOXY-IMR es evaluar el efecto del oxígeno suplementario en la circulación coronaria en el marco de la angiografía coronaria electiva y la intervención coronaria percutánea (ICP). Para conseguirlo se obtendrán diferentes parámetros funcionales como el índice de resistencia microcirculatoria (IMR), la reserva fraccional de flujo (FFR) y la reserva de flujo coronario (CFR) y se analizarán biomarcadores seriados (troponina cardíaca).

Fondo:

La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) basada en el estrechamiento arterioesclerótico de los vasos sanguíneos coronarios es la causa más común de muerte en el mundo occidental. Para determinar la gravedad de la enfermedad en pacientes sintomáticos y orientar el tratamiento óptimo, se realiza con frecuencia una angiografía coronaria. Simplificado, se pueden encontrar tres resultados:

1. Sin evidencia o evidencia leve de CAD que conduce a una terapia médica continua.
2. Enfermedad grave que requiere terapia de revascularización realizada mediante intervención coronaria percutánea (ICP), donde generalmente se realiza una dilatación con balón seguida de la colocación de un stent metálico en el vaso coronario, o un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG).
3. En pacientes con enfermedad moderada, se requieren pruebas funcionales adicionales para evaluar la gravedad del estrechamiento. Esto se puede lograr colocando un cable guía equipado con un sensor de presión en la arteria enferma que compare la presión arterial proximal y distal a la estenosis durante la hiperemia, lo que se conoce como reserva de flujo fraccional (FFR). Aunque se basa en registros de presión, la FFR es una medida muy precisa de la limitación del flujo de una estenosis determinada. Se usa un valor de corte común de 0,8 cuando un valor más bajo exige terapia como en pacientes con enfermedad grave.

Se puede obtener más información sobre la circulación coronaria mediante el cálculo de la reserva de flujo coronario (CFR) y el índice de resistencia microcirculatoria (IMR), representando el primero una medida de la situación del flujo en el sistema arterial coronario completo, el último más específicamente el vascular resistencia en el compartimento microcirculatorio. Estos índices se basan en mediciones de termodilución usando un sensor de temperatura también ubicado en el cable guía equipado con sensor de presión mencionado anteriormente.

El oxígeno suplementario se usa con frecuencia en todo el mundo en pacientes hospitalizados con sospecha de enfermedad de las arterias coronarias (CAD), independientemente de los niveles de oxígeno en la sangre. Científicamente, solo los datos experimentales de laboratorio y pequeños estudios en humanos han respaldado esta práctica.

Por el contrario, la creciente evidencia sugiere posibles efectos nocivos del oxígeno suplementario al causar una disminución de la función cardíaca, especialmente a través de mecanismos de estrechamiento de las arterias coronarias debido a los altos niveles de oxígeno en la sangre (vasoconstricción coronaria hiperoxémica). Clínicamente, la vasoconstricción coronaria epicárdica mediada por la oxigenoterapia puede dar lugar a una subestimación del tamaño del vaso durante la intervención coronaria percutánea (ICP), lo que posiblemente aumente el riesgo de complicaciones posteriores, como la trombosis del stent y la reestenosis intrastent. Además, la vasoconstricción en el compartimento de la microcirculación puede provocar un aumento de la lesión miocárdica periprocedimiento como resultado de la obstrucción microvascular por material trombótico y relacionado con la placa.

En el ensayo EPOXY-IMR, los investigadores tienen como objetivo analizar los posibles efectos perjudiciales del oxígeno suplementario en pacientes sometidos a angiografía coronaria y mediciones de presión/flujo intracoronario debido a lesiones coronarias angiográficamente intermedias y con especial atención a la circulación de los vasos pequeños (función microvascular) .

Diseño:

EPOXY-IMR es un ensayo controlado, aleatorizado, intervencionista, doble ciego, de un solo centro que tiene como objetivo reclutar 40 pacientes en el grupo de tratamiento (cohorte A, pacientes en los que se realiza PCI) y 25 pacientes en el grupo sin intervención (cohorte B , pacientes en los que la ICP se difiere sobre la base de un valor de FFR no significativo).

Materiales y métodos:

Se invita a los pacientes con sospecha de enfermedad de las arterias coronarias (EAC) programados para una angiografía coronaria electiva y una saturación de oxígeno normal (≥90 % en el oxímetro de pulso) a participar en el ensayo con tiempo suficiente antes del examen. Después del consentimiento informado por escrito, se realiza una angiografía coronaria de diagnóstico estándar. Si se encuentra estenosis coronaria de grado moderado en las arterias más grandes (estenosis de 40 a 90% de diámetro), se requiere una evaluación funcional adicional para determinar si la estenosis impide significativamente el flujo sanguíneo coronario. De acuerdo con la rutina clínica, esto se logra colocando un alambre de presión en el vaso enfermo que pasa la sección estrechada, obteniendo datos de presión arterial coronaria proximal y distal a la estenosis e induciendo hiperemia con infusión de adenosina para determinación de FFR. Usando termodilución con inyecciones intracoronarias en bolo de solución salina a temperatura ambiente, se obtendrán datos para el cálculo del índice de resistencia microcirculatoria (IMR) y la reserva de flujo coronario (CFR).

Aquellos pacientes con FFR <0,8 indicativo de flujo sanguíneo restringido al músculo cardíaco que requiere tratamiento adicional mediante ICP, forman la cohorte A. Los pacientes con FFR >0,8 conforman la cohorte B.

A partir de entonces, los pacientes son aleatorizados de forma doble ciego por una enfermera del estudio designada para recibir oxígeno suplementario de 6 l/min administrado mediante una máscara facial abierta (Oxymask®) o aire ambiental (colocación simulada de Oxymask®).

Cohorte A: después de 10 minutos de inhalación de oxígeno/aire ambiental, se vuelven a medir FFR, CFR e IMR seguidos de PCI de acuerdo con la rutina clínica. Finalmente, se realizan mediciones post PCI de IMR, FFR y CFR. Los niveles de troponina se obtienen al inicio del estudio, 4 horas y 12-24 horas después de la PCI. Se extrae una muestra de gases en sangre arterial justo antes de la PCI. Durante la ICP, la presión coronaria distal a la lesión se registra durante el inflado del globo, lo que permite registrar la presión de enclavamiento necesaria para calcular correctamente los índices de flujo y resistencia en un vaso significativamente estenosado.

Cohorte B: después de 10 minutos de inhalación de oxígeno/aire ambiental, se vuelven a medir FFR, CFR e IMR

Hipótesis:

• El oxígeno suplementario reduce el flujo sanguíneo coronario y aumenta la resistencia microcirculatoria
• El oxígeno suplementario aumenta la resistencia microcirculatoria, lo que conduce a un aumento del daño miocárdico relacionado con el procedimiento

El punto final primario es el efecto del oxígeno suplementario en la IMR. Los criterios de valoración secundarios evaluarán además los efectos sobre la CFR, la FFR y la troponina cardíaca en serie.

Conclusión:

Hasta la fecha, existe evidencia limitada y contradictoria que apoya la administración rutinaria de oxígeno suplementario en pacientes con enfermedad arterial coronaria. El ensayo EPOXY-IMR está diseñado para explorar los efectos del oxígeno suplementario sobre el flujo sanguíneo coronario y la resistencia microvascular como posibles mediadores de efectos clínicos perjudiciales.