Electieve percutane coronaire interventie met of zonder aanvullende OXYgen (EPOXY-IMR)

Doel:

Het doel van de EPOXY-IMR-studie is het evalueren van het effect van aanvullende zuurstof op de coronaire circulatie in de setting van electieve coronaire angiografie en percutane coronaire interventie (PCI). Om dit te bereiken, zullen verschillende functionele parameters zoals de index van microcirculatieweerstand (IMR), fractionele stroomreserve (FFR) en coronaire stroomreserve (CFR) worden verkregen en zullen seriële biomarkers (cardiaal troponine) worden geanalyseerd.

Achtergrond:

Coronaire hartziekte (CAD) gebaseerd op arteriosclerotische vernauwing van de kransslagaders is de meest voorkomende doodsoorzaak in de westerse wereld. Om de ernst van de ziekte bij symptomatische patiënten te bepalen en optimale therapie te begeleiden, wordt vaak coronaire angiografie uitgevoerd. Vereenvoudigd zijn er drie uitkomsten te vinden:

1. Geen of licht bewijs van CAD dat leidt tot continue medische therapie.
2. Ernstige ziekte die revascularisatietherapie vereist, uitgevoerd door ofwel percutane coronaire interventie (PCI), waarbij meestal ballondilatatie gevolgd door plaatsing van een metalen stent in het kransslagadervat wordt uitgevoerd, of coronaire bypasstransplantatie (CABG).
3. Bij patiënten met een matige ziekte is verder functioneel onderzoek vereist om de ernst van de vernauwing te beoordelen. Dit kan worden bereikt door een met een druksensor uitgeruste voerdraad op de zieke slagader te plaatsen en de bloeddruk proximaal en distaal van de stenose te vergelijken tijdens hyperemie, bekend als Fractional Flow Reserve (FFR). Hoewel gebaseerd op drukregistraties, is FFR een zeer nauwkeurige maatstaf voor de stroombeperking van een bepaalde stenose. Een gebruikelijke afkapwaarde van 0,8 wordt gebruikt wanneer een lagere waarde therapie verplicht stelt, zoals bij patiënten met een ernstige ziekte.

Meer informatie over de coronaire circulatie kan worden verkregen door berekening van de coronaire stroomreserve (CFR) en de index van de microcirculatieweerstand (IMR), waarbij de eerste een maat is voor de stroomsituatie in het volledige coronaire arteriële systeem, de laatste meer specifiek het vasculaire systeem. weerstand in het microcirculatiecompartiment. Deze indices zijn gebaseerd op thermodilutiemetingen met behulp van een temperatuursensor die zich ook in de bovengenoemde met druksensor uitgeruste voerdraad bevindt.

Aanvullende zuurstof wordt over de hele wereld vaak gebruikt bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met verdenking op coronaire hartziekte (CAD), ongeacht het zuurstofgehalte in het bloed. Wetenschappelijk hebben alleen experimentele laboratoriumgegevens en kleine onderzoeken bij mensen deze praktijk ondersteund.

Daarentegen suggereert toenemend bewijs mogelijke schadelijke effecten van aanvullende zuurstof door een afname van de hartfunctie te veroorzaken, vooral door mechanismen van vernauwing van de kransslagaders als gevolg van hoge zuurstofgehalten in het bloed (hyperoxemische coronaire vasoconstrictie). Klinisch gezien kan epicardiale coronaire vasoconstrictie gemedieerd door zuurstoftherapie resulteren in een onderschatting van de vaatgrootte tijdens percutane coronaire interventie (PCI), waardoor mogelijk het risico op latere complicaties zoals stenttrombose en in-stent restenose toeneemt. Bovendien kan vasoconstrictie in het microcirculatiecompartiment resulteren in meer periprocedureel myocardletsel als gevolg van microvasculaire obstructie door plaque-gerelateerd en trombotisch materiaal.

In de EPOXY-IMR-studie trachten de onderzoekers mogelijke schadelijke effecten van aanvullende zuurstof te analyseren bij patiënten die coronaire angiografie en intracoronaire druk-/stroommetingen ondergaan als gevolg van angiografisch intermediaire coronaire laesies en met speciale aandacht voor de circulatie van de kleine vaten (microvasculaire functie). .

Ontwerp:

EPOXY-IMR is een interventionele, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde trial in één centrum met als doel 40 patiënten te werven in de behandelingsgroep (cohort A, patiënten bij wie PCI is uitgevoerd) en 25 patiënten in de niet-interventiegroep (cohort B , patiënten bij wie PCI wordt uitgesteld op basis van een niet-significante FFR-waarde).

Materialen en methodes:

Patiënten met verdenking op coronaire hartziekte (CAD) gepland voor electieve coronaire angiografie en normale zuurstofverzadiging (≥90% op pulsoximeter) wordt gevraagd tijdig voorafgaand aan het onderzoek deel te nemen aan het onderzoek. Na schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt standaard diagnostische coronaire angiografie uitgevoerd. Als coronaire stenose van matige mate wordt gevonden in de grotere slagaders (40-90% diameterstenose), is verdere functionele evaluatie verplicht om te bepalen of de stenose de coronaire bloedstroom aanzienlijk belemmert. Volgens de klinische routine wordt dit bereikt door een drukdraad in het zieke vat te plaatsen dat het vernauwde gedeelte passeert, gegevens te verkrijgen over de coronaire bloeddruk proximaal en distaal van de stenose en hyperemie te induceren met adenosine-infusie voor bepaling van FFR. Met behulp van thermodilutie met intracoronaire bolusinjecties van zoutoplossing op kamertemperatuur worden gegevens verkregen voor de berekening van de index van microcirculatieweerstand (IMR) en coronaire stroomreserve (CFR).

Die patiënten met FFR <0,8 die wijzen op een beperkte bloedtoevoer naar de hartspier die verdere behandeling door PCI vereist, vormen cohort A. Patiënten met FFR> 0,8 vormen cohort B.

Daarna worden de patiënten dubbelblind gerandomiseerd door een aangewezen onderzoeksverpleegkundige naar ofwel aanvullende zuurstof 6l/min geleverd door een open gezichtsmasker (Oxymask®) of omgevingslucht (schijnplaatsing van Oxymask®).

Cohort A: Na 10 minuten inademing van zuurstof/omgevingslucht worden FFR, CFR en IMR opnieuw gemeten, gevolgd door PCI volgens de klinische routine. Ten slotte worden post-PCI-metingen van IMR, FFR en CFR uitgevoerd. Troponinespiegels worden verkregen bij baseline, 4 uur en 12-24 uur na PCI. Vlak voor PCI wordt een arterieel bloedgasmonster afgenomen. Tijdens PCI wordt de coronaire druk distaal van de laesie geregistreerd tijdens het opblazen van de ballon, waardoor de wigdruk kan worden geregistreerd die nodig is voor een correcte berekening van stromings- en weerstandsindices in een aanzienlijk vernauwd vat.

Cohort B: na 10 minuten inademing van zuurstof/omgevingslucht worden FFR, CFR en IMR opnieuw gemeten

Hypothese:

• Extra zuurstof vermindert de coronaire bloedstroom en verhoogt de weerstand van de microcirculatie
• Extra zuurstof verhoogt de weerstand van de microcirculatie, wat leidt tot meer proceduregerelateerde myocardschade

Primair eindpunt is het effect van aanvullende zuurstof op IMR. Secundaire eindpunten zullen bovendien de effecten op CFR, FFR en seriële cardiale troponine evalueren.

Conclusie:

Tot op heden is er beperkt en tegenstrijdig bewijs dat de routinematige toediening van aanvullende zuurstof bij patiënten met coronaire hartziekte ondersteunt. De EPOXY-IMR-studie is ontworpen om de effecten van aanvullende zuurstof op coronaire bloedstroom en microvasculaire weerstand te onderzoeken als potentiële mediatoren van nadelige klinische effecten.