Planowa przezskórna interwencja wieńcowa z lub bez dodatkowego tlenu (EPOXY-IMR)

Cel:

Celem badania EPOXY-IMR jest ocena wpływu suplementacji tlenem na krążenie wieńcowe w przypadku planowej koronarografii i przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). W tym celu zostaną uzyskane różne parametry funkcjonalne, takie jak wskaźnik oporu mikrokrążenia (IMR), frakcyjna rezerwa przepływu (FFR) i rezerwa przepływu wieńcowego (CFR), a także zostaną przeanalizowane seryjne biomarkery (troponiny sercowe).

Tło:

Choroba wieńcowa (CAD) polegająca na miażdżycowym zwężeniu naczyń wieńcowych jest najczęstszą przyczyną śmierci w świecie zachodnim. W celu określenia stopnia zaawansowania choroby u pacjentów z objawami i ukierunkowania optymalnego leczenia często wykonuje się koronarografię. W uproszczeniu można znaleźć trzy wyniki:

1. Brak lub łagodne objawy CAD prowadzące do ciągłej terapii medycznej.
2. Ciężka choroba wymagająca leczenia rewaskularyzacyjnego wykonanego przez przezskórną interwencję wieńcową (PCI), podczas której najczęściej wykonuje się dylatację balonową, a następnie umieszczenie metalowego stentu w naczyniu wieńcowym, lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG).
3. U pacjentów z umiarkowaną chorobą wymagane są dalsze badania czynnościowe w celu oceny ciężkości zwężenia. Można to osiągnąć poprzez umieszczenie prowadnika wyposażonego w czujnik ciśnienia w chorej tętnicy, porównującego ciśnienie krwi proksymalnie i dystalnie w stosunku do zwężenia podczas przekrwienia, znanego jako rezerwa przepływu frakcyjnego (FFR). Chociaż FFR opiera się na zapisach ciśnienia, jest bardzo dokładną miarą ograniczenia przepływu w przypadku danego zwężenia. Wspólną wartość odcięcia 0,8 stosuje się, gdy niższa wartość wymaga leczenia, jak u pacjentów z ciężką chorobą.

Dalsze informacje dotyczące krążenia wieńcowego można uzyskać, obliczając rezerwę przepływu wieńcowego (CFR) i wskaźnik oporu mikrokrążenia (IMR), z których pierwszy reprezentuje miarę przepływu w całym układzie tętnic wieńcowych, a drugi dokładniej w układzie naczyniowym. opór w komorze mikrokrążenia. Wskaźniki te oparte są na pomiarach termodylucji za pomocą czujnika temperatury umieszczonego również we wspomnianym przewodzie prowadzącym wyposażonym w czujnik ciśnienia.

Tlen uzupełniający jest często stosowany na całym świecie u pacjentów hospitalizowanych z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca (CAD), niezależnie od poziomu tlenu we krwi. Z naukowego punktu widzenia, tylko eksperymentalne dane laboratoryjne i małe badania na ludziach potwierdziły tę praktykę.

W przeciwieństwie do tego, coraz więcej dowodów wskazuje na możliwe szkodliwe skutki dodatkowego tlenu, powodując pogorszenie czynności serca, zwłaszcza poprzez mechanizmy zwężenia tętnic wieńcowych z powodu wysokiego poziomu tlenu we krwi (hiperoksemiczny skurcz naczyń wieńcowych). Klinicznie, nasierdziowy skurcz naczyń wieńcowych, w którym pośredniczy tlenoterapia, może skutkować niedoszacowaniem wielkości naczynia podczas przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), prawdopodobnie zwiększając ryzyko późniejszych powikłań, takich jak zakrzepica w stencie i restenoza w stencie. Ponadto zwężenie naczyń w przedziale mikrokrążenia może skutkować zwiększonym okołozabiegowym uszkodzeniem mięśnia sercowego w wyniku niedrożności mikrokrążenia przez materiał związany z blaszką miażdżycową i materiał zakrzepowy.

W badaniu EPOXY-IMR badacze zamierzają przeanalizować możliwe szkodliwe skutki suplementacji tlenem u pacjentów poddawanych angiografii wieńcowej i pomiarom ciśnienia/przepływu wewnątrzwieńcowego z powodu angiograficznie pośrednich zmian w tętnicach wieńcowych, ze szczególnym uwzględnieniem krążenia w małych naczyniach (funkcja mikrokrążenia) .

Projekt:

EPOXY-IMR to jednoośrodkowe, interwencyjne, podwójnie zaślepione, randomizowane, kontrolowane badanie, którego celem jest rekrutacja 40 pacjentów z grupy leczonej (kohorta A, pacjenci, u których wykonywana jest PCI) i 25 pacjentów z grupy nieinterwencyjnej (kohorta B pacjentów, u których odroczono PCI na podstawie nieistotnej wartości FFR).

Materiały i metody:

Pacjenci z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca (CAD) zakwalifikowani do planowej angiografii wieńcowej, u których saturacja krwi jest prawidłowa (≥90% na pulsoksymetrze) proszeni są o wzięcie udziału w badaniu odpowiednio wcześnie przed badaniem. Po wyrażeniu pisemnej świadomej zgody wykonywana jest standardowa koronarografia diagnostyczna. Jeśli w większych tętnicach stwierdza się zwężenie naczyń wieńcowych średniego stopnia (zwężenie średnicy 40-90%), konieczna jest dalsza ocena czynnościowa w celu ustalenia, czy zwężenie znacząco utrudnia przepływ wieńcowy. Zgodnie z rutyną kliniczną osiąga się to poprzez umieszczenie drutu ciśnieniowego w chorym naczyniu przez zwężony odcinek, uzyskanie danych o ciśnieniu wieńcowym proksymalnym i dystalnym od zwężenia oraz wywołanie przekrwienia za pomocą wlewu adenozyny w celu określenia FFR. Stosując termodylucję z dowieńcowymi iniekcjami bolusa soli fizjologicznej o temperaturze pokojowej, uzyskamy dane do obliczenia wskaźnika oporu mikrokrążenia (IMR) i rezerwy przepływu wieńcowego (CFR).

Chorzy z FFR <0,8 wskazującymi na ograniczony przepływ krwi do mięśnia sercowego wymagający dalszego leczenia przez PCI tworzą kohortę A. Chorzy z FFR >0,8 tworzą kohortę B.

Następnie pacjenci są randomizowani w sposób podwójnie ślepy przez wyznaczoną pielęgniarkę badawczą albo do dodatkowego tlenu 6 l/min dostarczanego przez otwartą maskę twarzową (Oxymask®) albo do powietrza z otoczenia (pozorowane umieszczenie Oxymask®).

Kohorta A: Po 10 minutach inhalacji tlenem/powietrzem otoczenia ponownie mierzy się FFR, CFR i IMR, a następnie wykonuje się PCI zgodnie z rutyną kliniczną. Na koniec wykonuje się pomiary IMR, FFR i CFR po PCI. Poziomy troponiny uzyskuje się na linii podstawowej, 4 godziny i 12-24 godziny po PCI. Gazometrię krwi tętniczej pobiera się tuż przed PCI. Podczas PCI rejestruje się ciśnienie wieńcowe dystalnie od zmiany podczas napełniania balonu, co pozwala na rejestrację ciśnienia zaklinowania, które jest wymagane do prawidłowego obliczenia wskaźników przepływu i oporu w znacznie zwężonym naczyniu.

Kohorta B: Po 10 minutach wdychania tlenu/powietrza otoczenia ponownie mierzone są FFR, CFR i IMR

Hipoteza:

• Uzupełniający tlen zmniejsza wieńcowy przepływ krwi i zwiększa opór mikrokrążenia
• Uzupełniający tlen zwiększa opór mikrokrążenia, prowadząc do zwiększonego uszkodzenia mięśnia sercowego związanego z zabiegiem

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest wpływ dodatkowego tlenu na IMR. Drugorzędowe punkty końcowe będą ponadto oceniać wpływ na CFR, FFR i seryjną troponinę sercową.

Wniosek:

Do chwili obecnej istnieją ograniczone i sprzeczne dowody przemawiające za rutynowym podawaniem dodatkowego tlenu pacjentom z chorobą wieńcową. Badanie EPOXY-IMR ma na celu zbadanie wpływu dodatkowego tlenu na przepływ wieńcowy i opór mikrokrążenia jako potencjalnych mediatorów szkodliwych skutków klinicznych.