Elektiv perkutan kranskärlsintervention med eller utan extra syre (EPOXY-IMR)

Syfte:

Syftet med EPOXY-IMR-studien är att utvärdera effekten av extra syre på kranskärlscirkulationen i samband med elektiv kranskärlsangiografi och perkutan koronar intervention (PCI). För att uppnå detta kommer olika funktionella parametrar såsom index för mikrocirkulationsmotstånd (IMR), fraktionerad flödesreserv (FFR) och koronarflödesreserv (CFR) att erhållas och seriella biomarkörer (hjärttroponin) kommer att analyseras.

Bakgrund:

Kranskärlssjukdom (CAD) baserad på arteriosklerotisk förträngning av kranskärlen är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden. För att bestämma svårighetsgraden av sjukdomen hos symtomatiska patienter och vägleda optimal terapi, utförs ofta koronarangiografi. Förenklat kan tre resultat hittas:

1. Inga eller milda tecken på CAD som leder till kontinuerlig medicinsk behandling.
2. Allvarlig sjukdom som kräver revaskulariseringsbehandling utförs antingen genom perkutan kranskärlsintervention (PCI), där oftast ballongdilatation följt av placering av en metallstent i kranskärlet utförs, eller kransartär bypasstransplantation (CABG).
3. Hos patienter med måttlig sjukdom krävs ytterligare funktionstestning för att bedöma hur allvarlig förträngningen är. Detta kan uppnås genom att placera en trycksensorutrustad styrtråd till den sjuka artären som jämför blodtrycket proximalt och distalt om stenosen under hyperemi, känd som Fractional Flow Reserve (FFR). Även om det är baserat på tryckregistreringar är FFR ett mycket exakt mått på flödesbegränsningen för en given stenos. Ett vanligt gränsvärde på 0,8 används där ett lägre värde kräver behandling som hos patienter med allvarlig sjukdom.

Ytterligare information om kranskärlscirkulationen kan erhållas genom beräkning av koronarflödesreserv (CFR) och index för mikrocirkulationsmotstånd (IMR), det förra representerar ett mått på flödessituationen i hela kransartärsystemet, det senare mer specifikt det vaskulära systemet. motstånd i mikrocirkulationsavdelningen. Dessa index är baserade på termodilutionsmätningar med hjälp av en temperatursensor som också är placerad i den ovan nämnda trycksensorutrustade guidekabeln.

Kompletterande syre används ofta över hela världen hos patienter som är inlagda på sjukhus med misstänkt kranskärlssjukdom (CAD) oavsett syrenivåer i blodet. Vetenskapligt har endast experimentella laboratoriedata och små studier på människor stött denna praxis.

Däremot tyder allt fler bevis på möjliga skadliga effekter av extra syre genom att orsaka en minskning av hjärtfunktionen, särskilt genom mekanismer för förträngning av kransartärerna på grund av höga syrenivåer i blodet (hyperoxemisk kranskärlskonstriktion). Kliniskt kan epikardiell koronar vasokonstriktion förmedlad av syrgasbehandling resultera i underskattning av kärlstorleken under perkutan kranskärlsintervention (PCI), vilket möjligen ökar risken för efterföljande komplikationer såsom stenttrombos och in-stent restenos. Vidare kan vasokonstriktion i mikrocirkulationsavdelningen resultera i ökad periprocedural myokardiell skada som ett resultat av mikrovaskulär obstruktion från plackrelaterat och trombotiskt material.

I EPOXY-IMR-studien syftar utredarna till att analysera möjliga skadliga effekter av extra syre hos patienter som genomgår kranskärlsangiografi och intrakoronära tryck/flödesmätningar på grund av angiografiskt intermediära koronarskador och med särskilt fokus på de små kärlens cirkulation (mikrovaskulär funktion) .

Design:

EPOXY-IMR är en singelcenter, interventionell, dubbelblind, randomiserad, kontrollerad studie som syftar till att rekrytera 40 patienter i behandlingsgruppen (kohort A, patienter i vilka PCI utförs) och 25 patienter i icke-interventionsgruppen (kohort B) , patienter hos vilka PCI skjuts upp på grundval av ett icke-signifikant FFR-värde).

Material och metoder:

Patienter med misstänkt kranskärlssjukdom (CAD) schemalagd för elektiv kranskärlsangiografi och normal syremättnad (≥90 % på pulsoximeter) uppmanas att delta i prövningen i god tid före undersökningen. Efter skriftligt informerat samtycke utförs standarddiagnostisk koronarangiografi. Om kranskärlsstenos av måttlig grad påträffas i de större artärerna (stenos med 40-90 % diameter), krävs ytterligare funktionsutvärdering för att fastställa om stenosen försvårar kranskärlsblodflödet avsevärt. Enligt klinisk rutin uppnås detta genom att placera en trycktråd i det sjuka kärlet som passerar den förträngda sektionen, erhålla data om koronarblodtryck proximalt och distalt om stenosen och inducera hyperemi med adenosininfusion för bestämning av FFR. Genom att använda termodilution med intrakoronära bolusinjektioner av rumstemperatur saltlösning, kommer data för beräkning av index för mikrocirkulationsmotstånd (IMR) och koronarflödesreserv (CFR) att erhållas.

De patienter med FFR <0,8 som tyder på begränsat blodflöde till hjärtmuskeln som kräver ytterligare behandling med PCI, bildar kohort A. Patienter med FFR >0,8 utgör kohort B.

Därefter randomiseras patienterna på ett dubbelblindat sätt av en utsedd studiesjuksköterska till antingen extra syre 6 l/min levererat av en öppen ansiktsmask (Oxymask®) eller omgivande luft (skenplacering av Oxymask®).

Kohort A: Efter 10 minuters inandning av syre/omgivande luft, mäts FFR, CFR och IMR på nytt följt av PCI enligt klinisk rutin. Slutligen utförs post PCI-mätningar av IMR, FFR och CFR. Troponinnivåer erhålls vid baslinjen, 4 timmar och 12-24 timmar efter PCI. Ett arteriellt blodgasprov tas strax före PCI. Under PCI registreras koronartryck distalt till lesionen under ballonguppblåsning, vilket möjliggör registrering av kiltryck som krävs för korrekt beräkning av flödes- och motståndsindex i ett kraftigt stenoserat kärl.

Kohort B: Efter 10 minuters inandning av syre/omgivande luft, mäts FFR, CFR och IMR på nytt

Hypotes:

• Tillskott av syre minskar kranskärlsblodflödet och ökar mikrocirkulationsmotståndet
• Extra syre ökar mikrocirkulationsmotståndet vilket leder till ökad procedurrelaterad myokardskada

Primär endpoint är effekten av extra syre på IMR. Sekundära effektmått kommer dessutom att utvärdera effekter på CFR, FFR och seriellt hjärttroponin.

Slutsats:

Hittills finns det begränsade och motstridiga bevis som stöder rutintillförsel av extra syre hos patienter med kranskärlssjukdom. EPOXY-IMR-studien är utformad för att utforska effekterna av extra syre på koronarblodflödet och mikrovaskulärt motstånd som potentiella mediatorer av skadliga kliniska effekter.