CYCLONES - CYClophosphamide FAIBLE Dose et Sans Stéroïde Supplémentaire (CYCLONES)

L'utilisation des glucocorticoïdes (GC) a considérablement augmenté la survie des patients atteints de LES, en particulier dans les cas de néphrite et une amélioration plus significative à 80% avec l'introduction de la thérapie associée aux immunosuppresseurs à la fin des années 1960. Ce schéma thérapeutique entraîne cependant une incidence très élevée de lésions irréversibles chez le patient qui est associée dans plus de 70% des cas à l'utilisation de GC et dans une moindre proportion à l'utilisation d'une dose élevée de cyclophosphamide. Au cours des dernières années, des schémas moins toxiques ont été proposés. L'utilisation de cyclophosphamide à faible dose s'est avérée aussi efficace qu'à forte dose pour l'induction de la rémission de la néphrite lupique avec un suivi de quinze ans.

En ce qui concerne la GC, il a été démontré que des doses plus faibles de pulsation de méthylprednisolone (MP) ont une efficacité similaire et un risque d'infection plus faible. De plus, des études rétrospectives ont montré que des doses élevées de GC par voie orale pendant la période d'induction sont associées à une incidence plus élevée d'effets secondaires sans augmentation correspondante de l'efficacité. Mais ce n'est qu'en 2013 qu'a été publiée la première étude qui n'utilisait pas de GC par voie orale dans le traitement de l'induction de la néphrite lupique avec d'excellents résultats.

Dans le domaine de la transplantation, il existe déjà plusieurs essais minimisant l'utilisation de GC proposant dans les premiers jours après la transplantation l'utilisation de la méthylprednisolone (MP) IV pulse (jour 1, 500 mg, jour 2, 250 mg et jour 3, 125 mg) suivie de GC par voie orale pendant 4 jours (60 mg, 40 mg, 30 mg et 20 mg). Dans cette étude, la même incidence de rejet aigu s'est produite par rapport aux patients traités par GC par voie orale pendant une période prolongée.

En ce qui concerne la voie d'administration du GC, il est important de souligner que le MP est trois fois plus actif par voie non génomique que par voie génomique, ce qui, en théorie, se traduit par une efficacité plus élevée et un effet collatéral plus faible, par rapport au GC voie orale qui a une puissance similaire dans les deux voies. De plus, la MP a une pharmacocinétique plus simple et proportionnelle à la dose, alors que pour la prednisolone orale, cette cinétique est plus complexe et difficile à prédire la dose nécessaire pour atteindre une concentration spécifique.

Par conséquent, la présente étude vise à évaluer l'efficacité et les effets indésirables du cyclophosphamide (schéma EUROLUPUS) associé à la dose habituelle de GC par rapport à EUROLUPUS sans régime de GC extra-oral.

Le nombre estimé de patients était de 116 patients pour chaque bras (en considérant une erreur α = 0,05 et une puissance (1-β) de 80%).

Dans les poussées modérées, dues à d'autres manifestations systémiques, l'utilisation d'un maximum de 20mg/jour de prednisone pendant 1 mois et une réduction progressive de 5mg tous les 15 jours jusqu'à l'arrêt est autorisée. Les autres immunoglobulines immunosuppressives, biologiques, intraveineuses ou plasmaphérèses seront interdites.

Concernant les statistiques, une analyse en intention de traiter (ITT) sera effectuée pour les patients randomisés, de sorte que les patients présentant des effets secondaires ou une faible observance du traitement resteront dans le groupe randomisé et seront évalués à la semaine 24.

La proportion de patients obtenant une rémission complète et partielle à la semaine 24 sera comparée par le test du chi carré ou le test exact de Fisher, selon le cas. La même méthodologie statistique sera appliquée pour comparer le nombre d'événements répertoriés comme critères d'évaluation secondaires.