Effet de la supplémentation en vitamine D3 chez les enfants de 12 à 30 mois.

2. Objectif. Évaluer l'effet de 400UI, 800UI de vitamine D2 et 1000UI de vitamine D3-colécalciférol- sur le statut de 25-Hidroxi Vitamine D (25-OH-D) et une supplémentation en plusieurs vitamines par jour en tant que groupe témoin chez les enfants de 12 à 30 ans mois d'âge à Cuernavaca, Morelos dans une période de 4 mois.

3. Hypothèse Une supplémentation avec 1 000 UI/j de vitamine D3-colécalciférol aura un effet plus important sur les concentrations de 25-OH-D par rapport à une dose de 400 UI et 800 UI par jour de vitamine D2 et sera plus efficace pour diminuer la carence en vitamine D chez les enfants de 12 à 30 mois 4. Méthodes. 4.1 Conception de l'étude. Essai clinique factoriel randomisé en double aveugle, parallèle et contrôlé avec administration d'un supplément contenant 400 UI ou 800 UI de D2 ou 1 000 UI de vitamine D3 -colécalciférol- et une supplémentation vitaminique multiple par jour en tant que groupe témoin pendant une période de 4 mois.

Participants : Un total de 220 enfants, des deux sexes, âgés de 12 à 30 mois seront étudiés (55 par groupe de traitement).

Période d'intervention : 4 mois Durée du projet : 18 mois Lieu : Crèches (SEDESOL) à Cuernavaca, Morelos 4.2. Traitement : La méthode Moses Oakford sera utilisée pour attribuer le traitement. Le schéma de randomisation de l'échantillon se fera par stratification et par blocs à l'aide d'une liste de nombres aléatoires générée par ordinateur (STATA13). La stratification se fera par groupes d'âge 12-18 mois, 19-24 mois et 25-30 mois. Le traitement sera attribué au hasard à chaque groupe de supplément. Un groupe recevra 400 UI de vitamine D2, le deuxième groupe recevra 800 UI de D2, le troisième groupe recevra 1000 UI de D3-colécalciférol- et le groupe témoin recevra une supplémentation multivitaminée, qui contient du fer, de la vitamine A, C. E acide folique, niacine et vitamines B1, B2, B6 et B12 La durée de l'intervention sera de 16 semaines.

4.3. Population étudiée - Enfants âgés de 12 à 30 mois, des deux sexes, qui fréquentent des garderies faisant partie d'un programme gouvernemental national dont l'objectif principal est de soutenir les mères qui travaillent et celles qui ont l'intention de travailler et qui n'ont pas accès à un système de santé. service. Le programme inclut également les parents isolés en charge de leur famille. L'échantillon sera par commodité jusqu'à ce que l'échantillon soit terminé. La garderie sera sélectionnée par convenance, (Directeur intéressé à participer au projet de recherche). Une réunion sera faite avec les autorités de SEDESOL et avec les directeurs des crèches. L'objectif de l'étude, la méthodologie et l'importance du projet seront expliqués. Après la rencontre, une liste des garderies qui souhaitent participer sera dressée. Une rencontre avec les parents sera assignée afin d'expliquer le but, l'importance, l'objectif et les modalités du projet.

Critère d'intégration. Enfants - de 12 à 30 mois, des deux sexes qui fréquentent les garderies SEDESOL à Cuernavaca, et dont les parents acceptent de participer et signent le consentement éclairé.

Critère d'exclusion. Maladie chronique, anémie (Hb<9,0), ne veut pas participer, a reçu une supplémentation en vitamine D ou un autre supplément au cours des 6 derniers mois.

4.4. Taille de l'échantillon et puissance statistique. À ce jour, les études d'efficacité sur la supplémentation en vitamine D chez les enfants d'âge préscolaire sont rares. Trois études ont été considérées : La taille de l'échantillon de ces études a été d'environ 100 à 150 enfants au total.

La première étude a supplémenté les enfants d'âge préscolaire avec 400 UI de vitamine D pendant 4 mois, ayant trouvé une différence positive sur le groupe supplémenté de 23 nmol/L de 25-OH-D par rapport au groupe placebo. La seconde étude a été réalisée chez des nourrissons, l'objectif de l'étude était de tester l'efficacité dose-réponse de différentes unités internationales de vitamine D : 400, 800, 1 200 et 1 600 par jour avec un suivi de 12 mois. L'augmentation des taux sériques de 25-OH-D était de : 18, 42, 74 et 120 nmol/L, respectivement. D'autre part, une autre étude a complété les enfants entre 2 semaines et 3 mois avec diverses doses de vitamine D quotidiennement pendant 3 mois : 400, 1 200 ou 1 600 UI/j. Les augmentations observées dans les taux sériques de 25-OH-D dans cette étude étaient : de 14, 37,5 et 66,5 nmol/L, respectivement.

Compte tenu de ces études et des taux sériques de 25-OH-D observés dans notre étude dans la même population en 2012 (41-50 nmol/L), on s'attend à observer une augmentation d'environ 20 nmol/L chez les enfants recevant 400 UI /j et de 40 nmol/L chez les enfants recevant 1 000 UI/j de VD.

La taille et la puissance de l'échantillon ont été calculées en considérant un niveau basal de sérum 25-OH-D de 41 à 50 nmol/L avec une augmentation de 20-40 nmol/L avec un S.D de 20 à 40 nmol/L. En conséquence, une taille d'échantillon de 100 enfants par groupe a été obtenue. Avec cet échantillon, une différence moyenne de 10 nmol/L peut être obtenue avec une puissance de 80 % α<0,05-deux queues- 4,5. Variables. Variables de résultat. Des mesures seront prises à la ligne de base et à 16 semaines : 25-OH-D sérique, hormone parathyroïdienne (PTH) et hémoglobine.

Autres variables. Anthropométrie : Des mesures anthropométriques telles que : le poids, la taille/longueur, le tour de tête et le milieu du bras seront prises. Les mesures seront prises par un personnel formé et standardisé utilisant des techniques standard selon des protocoles. Les mesures seront prises au départ et à 16 semaines. Le poids, la taille/longueur et la circonférence seront transformés en scores Z en utilisant le programme Anthro WHO.

Alimentation : Les informations alimentaires seront obtenues par un questionnaire de fréquence alimentaire (FFQ) et un rappel de 24h. Les deux questionnaires diététiques seront administrés par du personnel formé à la mère/à la personne qui s'occupe de l'enfant. Des rendez-vous seront fixés avec les mamans dans ces deux élans pour obtenir des informations diététiques. Les informations diététiques seront prises au départ et à 16 semaines.

Morbidité : Les données de morbidité seront recueillies quotidiennement dans chaque garderie par du personnel qualifié. Une liste de contrôle sera utilisée pour enregistrer les symptômes de diarrhée et d'infections respiratoires aiguës. Les mères ou les gardiennes seront invitées à rappeler tout symptôme.

Caractéristiques sociodémographiques : Les informations sur les caractéristiques du ménage du participant, le niveau d'éducation et la profession des parents seront obtenues en interrogeant la mère. Un indicateur des conditions des ménages sera calculé par analyse en composantes principales.

Développement du nourrisson :

Un test de dépistage sera appliqué pour évaluer et identifier les enfants à risque. Ce test s'appelle en espagnol "Prueba Evaluacion Desarrollo Infantil" (EDI).

4.6 Analyse statistique. L'effet de l'intervention sur les concentrations sériques finales de 25-OH-D sera évalué par un test t pour les différences médianes. Si les variables n'ont pas une distribution normale, seront transformées. Si des différences importantes sont trouvées au début de l'étude entre les groupes de traitement, une régression linéaire multiple sera effectuée pour contrôler les variables confusionnelles.

4.7. Étapes de l'étude et collecte de données. 4.7.1 Recrutement Le recrutement et le suivi des enfants se feront dans les garderies (SEDESOL) de Cuernavaca, Morelos. Une date sera fixée dans chaque crèche pour expliquer aux mères l'objectif et les modalités de l'étude : anthropométrique, biochimique, diététique, questionnaire socio-économique, randomisation et traitement. Un formulaire de consentement sera lu à chaque parent et signé s'il accepte de participer. Les doutes seront levés lors de la rencontre avec les parents.

4.7.2 Des mesures anthropométriques de base seront prises : poids, longueur/taille, circonférence de la tête et du milieu du bras. Lors de la première visite, des échantillons de sang capillaire seront prélevés in situ pour mesurer les concentrations d'hémoglobine (Hb) par un spectrophotomètre Hemocue®. Selon les critères de sélection, si un enfant a <9,0 g/dl, l'enfant sera référé au centre de santé le plus proche. Un échantillon de sang veineux (5 ml) sera prélevé pour déterminer les concentrations sériques de 25-OH-D et PTH. L'échantillon sera obtenu par une infirmière pédiatre expérimentée. Un questionnaire sociodémographique sera appliqué pour obtenir des informations sur le ménage, l'éducation, l'état civil et le revenu. Lors de cette première visite, les enfants seront assignés au hasard au traitement. Toutes les entrevues et mesures seront prises par du personnel formé et standardisé.

4.7.3 Intervention : Le traitement sera administré selon la randomisation : 400 UI/j, 800 UI/j, 1000 UI/j et une multivitamine. Deux personnels standardisés et formés seront présents chaque jour dans chaque crèche. Avec une liste des noms des participants en main, chaque enfant sera appelé pour recevoir le traitement assigné. Tous les jours à 7h00. les enfants recevront le traitement.

4.7.4 Effets indésirables : La dose maximale -1 000 UI/j- est inférieure au niveau supérieur de l'UL, selon les recommandations de l'Institute of Medicine (IOM) pour les enfants entre 12 et 36 mois. Par définition, le «niveau supérieur» est considéré comme un apport sûr par le comité d'experts de l'IOM. Par conséquent, les effets indésirables associés à 1 000 UI7j ne seront pas observés pendant des périodes prolongées dans ce groupe d'âge.

4.7.5 Surveillance de la toxicité : Chaque jour à 7 h 30, un étudiant en nutrition formé recueillera des informations sur la morbidité et les effets indésirables. Les effets indésirables associés à un apport excessif en vitamine D sont : déshydratation, nausées, vomissements, troubles de la conscience et excrétion élevée de calcium. Si des symptômes venaient à apparaître, un pédiatre médical surveillera et suivra l'enfant. Une excrétion élevée de calcium n'est observée qu'en cas d'intoxication sévère à la vitamine D.

Si des effets indésirables devaient apparaître dans la population étudiée, les chercheurs responsables de l'étude arrêteront l'étude et rapporteront les effets indésirables.

4.7.6 Comité d'experts sur les effets indésirables : Le comité d'experts sera composé du Dr Patricia Clark et du Dr María Dolores Ramirez. L'évaluation des effets indésirables aura lieu à l'Institut national de santé publique de Cuernavaca, Morelos, Mexique.

4.7.7 Évaluation finale Une réunion aura lieu avec chaque mère dans chaque garderie pour obtenir des informations sur l'alimentation de l'enfant. Un rappel de 24 heures et un questionnaire alimentaire de fréquence seront appliqués à la mère. La dernière évaluation sera à 16 semaines. Des mesures anthropométriques seront prises : poids, longueur/taille, tour de tête et tour de bras.

Échantillons de sang Des échantillons de sang capillaire seront obtenus par piqûre au doigt et mesurés dans un photomètre portable Hemocue. Des échantillons de sang veineux (5 ml) seront prélevés de la veine antécubitale au départ à 16 semaines. Les échantillons seront obtenus par une infirmière pédiatre qualifiée qui a déjà travaillé avec des enfants.

5. Considérations éthiques : Un consentement éclairé écrit sera obtenu et signé par les deux parents. Le protocole d'étude est validé par la Commission d'Ethique, de Recherche et de Biosécurité de l'Institut National de Santé Publique.