Efecto de la suplementación con vitamina D3 en niños de 12 a 30 meses de edad.

2. Objetivo. Evaluar el efecto de 400UI, 800UI de vitamina D2 y 1000UI de vitamina D3-colecalciferol- sobre el estado de 25-Hidroxi Vitamina D (25-OH-D) y una suplementación multivitamínica al día como grupo control en niños de 12 a 30 años. meses de edad en Cuernavaca, Morelos en un periodo de 4 meses.

3. Hipótesis La suplementación con 1.000 UI/d de vitamina D3-colecalciferol tendrá un mayor efecto sobre las concentraciones de 25-OH-D en comparación con una dosis de 400 UI y 800UI al día de vitamina D2 y será más eficaz para disminuir el déficit de vitamina D en niños de 12 a 30 meses de edad 4. Métodos. 4.1 Diseño del estudio. Ensayo clínico controlado, paralelo, doble ciego, aleatorizado factorial con la administración de un suplemento que contiene 400 UI o 800 UI de D2 o 1.000 UI de vitamina D3 -colecalciferol- y una suplementación multivitamínica por día como grupo control durante un período de 4 meses.

Participantes: Se estudiarán un total de 220 niños, de ambos sexos, de 12 a 30 meses de edad (55 por grupo de tratamiento).

Periodo de intervención: 4 meses Duración del proyecto: 18 meses Lugar: Guarderías Infantiles (SEDESOL) en Cuernavaca, Morelos 4.2. Tratamiento: Se utilizará el método de Moses Oakford para asignar el tratamiento. El esquema para aleatorizar la muestra será por estratificación y en bloques utilizando una lista de números aleatorios generados por computadora (STATA13). La estratificación se hará por grupos de edad 12-18 meses, 19-24 meses y 25-30 meses. El tratamiento se asignará aleatoriamente a cada grupo de suplementos. Un grupo recibirá 400 UI de vitamina D2, el segundo grupo recibirá 800 UI de D2, el tercer grupo recibirá 1000 UI de D3-colecalciferol- y el grupo de control recibirá un suplemento multivitamínico, que contiene hierro, vitamina A, C. E ácido fólico, niacina y vitaminas B1, B2, B6 y B12 La duración de la intervención será de 16 semanas.

4.3. Población de Estudio- Niños entre 12 y 30 meses de edad, de ambos sexos, que asisten a guarderías que forman parte de un programa del gobierno nacional cuyo principal objetivo es apoyar a las madres trabajadoras y aquellas que pretenden trabajar y no tienen acceso a un servicio de salud. servicio. El programa también incluye a padres solteros a cargo de su familia. La muestra será por conveniencia hasta que se complete la muestra. La guardería será seleccionada por conveniencia, (Principal interesado en participar en el proyecto de investigación). Se realizará una reunión con autoridades de SEDESOL y con los directores de las guarderías. Se explicará el objetivo del estudio, la metodología y la importancia del proyecto. Después de la reunión, se hará una lista de los centros de día que deseen participar. Se asignará una reunión con los padres para explicar el propósito, importancia, objetivo y métodos del proyecto.

Criterios de inclusión. Niños- de 12 a 30 meses de edad, de ambos sexos que asistan a las guarderías de SEDESOL en Cuernavaca, y cuyos padres acepten participar y firmen el consentimiento informado.

Criterio de exclusión. Enfermedad crónica, anemia (Hb<9,0), no quiere participar, recibiendo suplementos de vitamina D u otro suplemento en los últimos 6 meses.

4.4. Tamaño de la muestra y poder estadístico. Hasta la fecha, los estudios de eficacia sobre la suplementación con vitamina D en niños en edad preescolar son escasos. Se consideraron tres estudios: El tamaño de la muestra de estos estudios ha sido de alrededor de 100 a 150 niños en total.

El primer estudio suplementó a niños en edad preescolar con 400UI de vitamina D durante 4 meses, encontrándose una diferencia positiva en el grupo suplementado de 23 nmol/L de 25-OH-D en relación al grupo placebo. El segundo estudio se llevó a cabo con lactantes, el objetivo del estudio fue probar la eficacia, la respuesta a la dosis de varias unidades internacionales de vitamina D: 400, 800, 1200 y 1600 por día con un seguimiento de 12 meses. Los incrementos en los niveles séricos de 25-OH-D fueron: 18, 42, 74 y 120 nmol/L, respectivamente. Por otro lado, otro estudio suplementó a niños entre 2 semanas y 3 meses de edad con varias dosis diarias de vitamina D durante 3 meses: 400, 1.200 ó 1.600 UI/d. Los incrementos observados en los niveles séricos de 25-OH-D en este estudio fueron: de 14, 37.5 y 66.5 nmol/L, respectivamente.

Teniendo en cuenta estos estudios, y los niveles séricos de 25-OH-D observados en nuestro estudio en la misma población durante 2012 (41-50 nmol/L), se espera observar un aumento de alrededor de 20 nmol/L en niños que reciben 400 UI /d y de 40 nmol/L en niños que reciben 1.000 UI/d de VD.

El tamaño y potencia de la muestra se calculó considerando un nivel basal de 25-OH-D sérica de 41 a 50 nmol/L con un incremento de 20-40 nmol/L con una D.E. de 20 a 40 nmol/L. Como resultado se obtuvo un tamaño de muestra de 100 niños por grupo. Con esta muestra se puede obtener una diferencia de medias de 10 nmol/L con una potencia del 80% α<0,05 -dos colas- 4,5. Variables. Variables de resultado. Se tomarán medidas al inicio y a las 16 semanas: 25-OH-D sérica, hormona paratiroidea (PTH) y hemoglobina.

Otras variables. Antropometría: Se tomarán medidas antropométricas tales como: peso, altura/longitud, circunferencia de la cabeza y parte media del brazo. Las mediciones serán realizadas por personal capacitado y estandarizado utilizando técnicas estándar según protocolos. Las mediciones se tomarán al inicio y a las 16 semanas. El peso, la altura/longitud y las circunferencias se transformarán en puntuaciones Z mediante el uso del programa Anthro WHO.

Dieta: La información dietética se obtendrá mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos (FFQ) y un recordatorio de 24 h. Ambos cuestionarios dietéticos serán administrados por personal capacitado a la madre/cuidador. Se establecerán fechas con las madres en estos dos momentos para obtener información dietética. La información dietética se tomará al inicio y a las 16 semanas.

Morbilidad: Los datos de morbilidad serán recolectados diariamente en cada guardería por personal capacitado. Se utilizará una lista de verificación para registrar los síntomas de diarrea e infecciones respiratorias agudas. Se les pedirá a las madres o cuidadores que recuerden cualquier síntoma.

Características sociodemográficas: La información sobre las características del hogar del participante, el nivel educativo y la ocupación de los padres se obtendrá mediante entrevista a la madre. Se calculará un indicador de las condiciones de los hogares mediante el análisis de componentes principales.

Desarrollo infantil:

Se aplicará una prueba de detección para evaluar e identificar a los niños en riesgo. Esta prueba se llama en español "Prueba Evaluacion Desarrollo Infantil" (EDI).

4.6 Análisis estadístico. El efecto de la intervención sobre las concentraciones séricas finales de 25-OH-D se evaluará mediante una prueba t para diferencias de medianas. Si las variables no tienen una distribución normal, se transformarán. Si se encuentran diferencias importantes al comienzo del estudio entre los grupos de tratamiento, se realizará una regresión lineal múltiple para controlar las variables de confusión.

4.7. Etapas del Estudio y Recogida de Datos. 4.7.1 Reclutamiento El reclutamiento y seguimiento de los niños se realizará en las guarderías (SEDESOL) en Cuernavaca, Morelos. Se establecerá una fecha en cada centro de día para explicar a las madres el objetivo del estudio y los procedimientos: antropométrico, bioquímico, dietético, cuestionario socioeconómico, aleatorización y tratamiento. Se leerá un formulario de consentimiento a cada padre y se firmará si acepta participar. Las dudas se aclararán en la reunión con los padres.

4.7.2 Se tomarán medidas antropométricas basales: Peso, longitud/talla, perímetro cefálico y braquial medio. Durante la primera visita se tomarán muestras de sangre capilar in situ para medir las concentraciones de hemoglobina (Hb) mediante un espectrofotómetro Hemocue®. Según criterios de selección si un niño tiene < 9,0g/dl, se derivará al niño al centro de salud más cercano. Se tomará una muestra de sangre venosa (5mL) para determinar las concentraciones séricas de 25-OH-D y PTH. La muestra será obtenida por una Enfermera Pediatra con experiencia. Se aplicará un cuestionario sociodemográfico para obtener información sobre el hogar, la educación, el estado civil y los ingresos. En esta primera visita, los niños serán asignados aleatoriamente al tratamiento. Todas las entrevistas y mediciones serán realizadas por personal capacitado y estandarizado.

4.7.3 Intervención: El tratamiento se administrará de acuerdo con la aleatorización: 400 UI/d, 800 UI/d, 1000 UI/d y un multivitamínico. Dos personas estandarizadas y capacitadas estarán presentes cada día en cada centro de cuidado diurno. Con una lista de los nombres de los participantes en la mano se llamará a cada niño para recibir el tratamiento asignado. Todos los días a las 7:00 am los niños recibirán el tratamiento.

4.7.4 Efectos adversos: La dosis máxima -1.000 UI/d- se encuentra por debajo del nivel superior UL, según las recomendaciones del Instituto de Medicina (IOM) para niños entre 12 y 36 meses de edad. Por definición, el "nivel superior" se considera una ingesta segura por parte del comité de expertos del IOM, por lo tanto, los efectos adversos asociados con 1000 IU7d no se observarán durante períodos prolongados en este grupo de edad.

4.7.5 Monitoreo de Toxicidad: Todos los días a las 7:30 a.m. un estudiante nutricional capacitado estará recopilando información de morbilidad y efectos adversos. Los efectos adversos asociados a la ingesta excesiva de vitamina D son: deshidratación, náuseas, vómitos, alteraciones del conocimiento y excreción elevada de calcio. Si aparecieran síntomas, un médico pediatra controlará y seguirá al niño. La alta excreción de calcio solo se observa en intoxicaciones severas con vitamina D.

Si aparecieran efectos adversos en la población de estudio, los investigadores responsables del estudio detendrán el estudio y reportarán los efectos adversos.

4.7.6 Comité de expertos sobre efectos adversos: El comité de expertos estará integrado por la Dra. Patricia Clark y la Dra. María Dolores Ramírez. La evaluación de efectos adversos se realizará en el Instituto Nacional de Salud Pública en Cuernavaca, Morelos, México.

4.7.7 Evaluación final Se realizará una reunión con cada madre en cada guardería para obtener información sobre la alimentación del niño. A la madre se le aplicará un Recordatorio de 24 Horas y un Cuestionario de Frecuencia de Alimentos. La última evaluación será a las 16 semanas. Se tomarán medidas antropométricas: Peso, longitud/talla, perímetro cefálico y braquial medio.

Muestras de sangre Las muestras de sangre capilar se obtendrán mediante punción digital y se medirán en un fotómetro portátil Hemocue. Se extraerán muestras de sangre venosa (5 ml) de la vena antecubital al inicio del estudio a las 16 semanas. Las muestras serán obtenidas por una enfermera pediatra capacitada que tiene experiencia previa en el trabajo con niños.

5. Consideraciones éticas: Se obtendrá y firmará el consentimiento informado por escrito de ambos padres. El protocolo de estudio está aprobado por el Comité de Ética, Investigación y Bioseguridad del Instituto Nacional de Salud Pública.