Efeito da Suplementação de Vitamina D3 em Crianças de 12 a 30 Meses de Idade.

2. Objetivo. Avaliar o efeito de 400 UI, 800 UI de vitamina D2 e ​​1.000 UI de vitamina D3-colecalciferol- sobre o status de 25-Hidroxi Vitamina D (25-OH-D) e uma suplementação múltipla de vitaminas por dia como grupo controle em crianças de 12 a 30 anos meses de idade em Cuernavaca, Morelos em um período de 4 meses.

3. Hipótese A suplementação com 1.000 UI/d de vitamina D3-colecalciferol terá um efeito maior nas concentrações de 25-OH-D em comparação com uma dose de 400 UI e 800 UI por dia de vitamina D2 e ​​será mais eficaz para diminuir a deficiência de vitamina D em crianças de 12 a 30 meses de idade 4. Métodos. 4.1 Desenho do estudo. Ensaio clínico randomizado duplo-cego, paralelo, fatorial controlado com administração de um suplemento contendo 400 UI ou 800 UI de D2 ou 1.000 UI de vitamina D3 -colecalciferol- e uma suplementação múltipla de vitaminas por dia como grupo controle durante um período de 4 meses.

Participantes: Serão estudadas 220 crianças, de ambos os sexos, de 12 a 30 meses de idade (55 por grupo de tratamento).

Período de intervenção: 4 meses Duração do projeto: 18 meses Local: Creches (SEDESOL) em Cuernavaca, Morelos 4.2. Tratamento: O método Moses Oakford será usado para atribuir o tratamento. O esquema para randomizar a amostra será por estratificação e em blocos utilizando uma lista de números aleatórios gerada por um computador (STATA13). A estratificação será por faixas etárias de 12 a 18 meses, 19 a 24 meses e 25 a 30 meses. O tratamento será atribuído aleatoriamente a cada grupo de suplemento. Um grupo receberá 400UI de vitamina D2, o segundo grupo receberá 800UI de D2, o terceiro grupo receberá 1000UI de D3-colecalciferol- e o grupo controle receberá uma suplementação multivitamínica, que contém ferro, vitamina A, C. E ácido fólico, niacina e vitaminas B1, B2, B6 e B12 A duração da intervenção será de 16 semanas.

4.3. População do Estudo- Crianças entre os 12 e os 30 meses de idade, de ambos os sexos, que frequentam creches que integram um programa do governo nacional que tem como principal objetivo apoiar as mães trabalhadoras e as que pretendem trabalhar e não têm acesso a um serviço de saúde serviço. O programa também inclui pais solteiros responsáveis ​​por sua família. A amostra será por conveniência até que a amostra seja concluída. A creche será selecionada por conveniência, (Diretor interessado em participar do projeto de pesquisa). Será feita uma reunião com autoridades da SEDESOL e com as diretoras das creches. Serão explicados o objetivo do estudo, a metodologia e a importância do projeto. Após a reunião, será feita uma lista das creches que desejam participar. Será marcada uma reunião com os pais para explicar a finalidade, importância, objetivo e métodos do projeto.

Critério de inclusão. Crianças- de 12 a 30 meses de idade, de ambos os sexos que frequentam as creches da SEDESOL em Cuernavaca, e cujos pais concordam em participar e assinar o consentimento informado.

Critério de exclusão. Doença crônica, anemia (Hb <9,0), não quer participar, recebendo suplementação de vitamina D ou outro suplemento nos últimos 6 meses.

4.4. Tamanho da amostra e poder estatístico. Até o momento, são escassos os estudos de eficácia da suplementação de vitamina D em crianças em idade pré-escolar. Três estudos foram considerados: O tamanho da amostra desses estudos foi de cerca de 100-150 crianças no total.

O primeiro estudo suplementou crianças em idade pré-escolar com 400UI de vitamina D por 4 meses, tendo encontrado diferença positiva no grupo suplementado de 23 nmol/L de 25-OH-D em relação ao grupo placebo. O segundo estudo foi realizado com lactentes, o objetivo do estudo foi testar a eficácia, resposta à dose de várias unidades internacionais de vitamina D: 400, 800, 1.200 e 1.600 por dia com um acompanhamento de 12 meses. O aumento dos níveis séricos de 25-OH-D foram: 18, 42, 74 e 120 nmol/L, respectivamente. Por outro lado, outro estudo suplementou crianças entre 2 semanas e 3 meses de idade com várias doses diárias de vitamina D durante 3 meses: 400, 1.200 – 1.600 UI/dia. Os aumentos observados nos níveis séricos de 25-OH-D neste estudo foram: de 14, 37,5 e 66,5 nmol/L, respectivamente.

Considerando esses estudos e os níveis séricos de 25-OH-D observados em nosso estudo na mesma população durante o ano de 2012 (41-50 nmol/L), espera-se observar um aumento em torno de 20 nmol/L em crianças que receberam 400 UI /d e de 40 nmol/L em crianças recebendo 1.000 UI/d de VD.

O tamanho e o poder da amostra foram calculados considerando um nível basal de 25-OH-D sérico de 41 a 50 nmol/L com um aumento de 20-40 nmol/L com um S.D de 20 a 40 nmol/L. Como resultado, obteve-se um tamanho amostral de 100 crianças por grupo. Com esta amostra, uma diferença média de 10 nmol/L pode ser obtida com uma potência de 80% α<0,05-duas caudas- 4,5. Variáveis. Variáveis ​​de resultado. As medições serão feitas na linha de base e em 16 semanas: soro 25-OH-D, paratormônio (PTH) e hemoglobina.

Outras variáveis. Antropometria: Serão tomadas medidas antropométricas como: peso, altura/comprimento, perímetro cefálico e braço médio. As medições serão feitas por pessoal treinado e padronizado usando técnicas padrão de acordo com os protocolos. As medições serão feitas no início e na 16ª semana. Peso, altura/comprimento e circunferências serão transformados em escores Z usando o programa Anthro WHO.

Dieta: As informações dietéticas serão obtidas por meio de um questionário de frequência alimentar (QFA) e um recordatório de 24 horas. Ambos os questionários dietéticos serão administrados por pessoal treinado à mãe/responsável. Serão marcadas datas com as mães nestes dois momentos para obtenção de informações dietéticas. As informações dietéticas serão coletadas no início e às 16 semanas.

Morbidade: Os dados de morbidade serão coletados diariamente em cada creche por pessoal treinado. Uma lista de verificação será usada para registrar os sintomas de diarreia e infecções respiratórias agudas. As mães ou cuidadores serão solicitados a recordar quaisquer sintomas.

Características Sociodemográficas: Informações sobre as características do domicílio do participante, escolaridade e ocupação dos pais serão obtidas por meio de entrevista com a mãe. Um indicador das condições do domicílio será calculado pela análise de componentes principais.

Desenvolvimento Infantil:

Um teste de triagem será aplicado para avaliar e identificar as crianças em risco. Este teste é chamado em espanhol de "Prueba Evaluacion Desarrollo Infantil" (EDI).

4.6 Análise Estatística. O efeito da intervenção sobre as concentrações séricas finais de 25-OH-D será avaliado por meio de um teste t para diferenças de mediana. Caso as variáveis ​​não tenham distribuição normal, serão transformadas. Se diferenças importantes forem encontradas no início do estudo entre os grupos de tratamento, uma regressão linear múltipla será feita para controlar as variáveis ​​de confusão.

4.7. Etapas do estudo e coleta de dados. 4.7.1 Recrutamento O recrutamento e o acompanhamento das crianças serão realizados nas creches (SEDESOL) de Cuernavaca, Morelos. Será marcada uma data em cada creche para explicar às mães o objetivo do estudo e os procedimentos: antropométrico, bioquímico, dietético, questionário socioeconômico, randomização e tratamento. Um formulário de consentimento será lido para cada pai e assinado se aceitar participar. Dúvidas serão esclarecidas na reunião com os pais.

4.7.2 As medidas antropométricas de linha de base serão tomadas: peso, comprimento/altura, circunferências da cabeça e do braço. Durante a primeira visita, amostras de sangue capilar serão coletadas in situ para medir as concentrações de hemoglobina (Hb) por um espectrofotômetro Hemocue®. De acordo com os critérios de seleção, se a criança apresentar <9,0g/dl, ela será encaminhada ao posto de saúde mais próximo. Uma amostra de sangue venoso (5mL) será coletada para determinar as concentrações séricas de 25-OH-D y PTH. A amostra será obtida por uma Enfermeira Pediatra com experiência. Será aplicado um questionário sociodemográfico para obtenção de informações sobre domicílio, escolaridade, estado civil e renda. Nesta primeira visita, as crianças serão aleatoriamente designadas para o tratamento. Todas as entrevistas e medições serão feitas por pessoal treinado e padronizado.

4.7.3 Intervenção: O tratamento será administrado de acordo com a randomização: 400 UI/dia, 800 UI/dia, 1000 UI/dia e um multivitamínico. Dois funcionários padronizados e treinados estarão presentes diariamente em cada creche. Com uma lista com os nomes dos participantes em mãos, cada criança será chamada para receber o tratamento designado. Todos os dias às 7:00 da manhã. as crianças receberão o tratamento.

4.7.4 Efeitos adversos: A dose máxima -1.000 UI/d- está abaixo do nível superior UL, de acordo com as recomendações do Institute of Medicine (IOM) para crianças entre 12 e 36 meses de idade. Por definição, o "Nível Superior" é considerado uma ingestão segura pela cortesia de especialistas do IOM, portanto, efeitos adversos associados a 1.000 UI7d não serão observados por períodos prolongados nessa faixa etária.

4.7.5 Monitoramento de Toxicidade: Todos os dias, às 7h30, um estudante de nutrição treinado coletará informações sobre morbidade e efeitos adversos. Os efeitos adversos associados à ingestão excessiva de vitamina D são: desidratação, náuseas, vômitos, alterações conscientes e alta excreção de cálcio. Se os sintomas aparecerem, um médico pediatra irá monitorar e acompanhar a criança. Excreção elevada de cálcio só é observada em intoxicação grave com vitamina D.

Caso surjam efeitos adversos na população do estudo, os pesquisadores responsáveis ​​pelo estudo interromperão o estudo e relatarão os efeitos adversos.

4.7.6 Especialistas do comitê sobre efeitos adversos: Os especialistas do comitê estarão a cargo da Dra. Patricia Clark e da Dra. María Dolores Ramirez. A avaliação dos efeitos adversos será realizada no Instituto Nacional de Saúde Pública em Cuernavaca, Morelos, México.

4.7.7 Avaliação Final Será realizada uma reunião com cada mãe em cada creche para obter informações sobre a alimentação da criança. Será aplicado à mãe um Recordatório de 24 horas e um Questionário de Frequência Alimentar. A última avaliação será às 16 semanas. Serão realizadas medidas antropométricas: Peso, comprimento/altura, circunferências da cabeça e do braço.

Amostras de Sangue As amostras de sangue capilar serão obtidas por picada no dedo e medidas em Fotômetro Portátil Hemocue. Amostras de sangue venoso (5ml) serão coletadas da veia antecubital na linha de base em 16 semanas. As amostras serão obtidas por uma enfermeira pediatra treinada com experiência prévia em trabalhar com crianças.

5. Considerações éticas: O consentimento informado por escrito será obtido e assinado por ambos os pais. O protocolo do estudo é aprovado pelo Comitê de Ética, Pesquisa e Biossegurança do Instituto Nacional de Saúde Pública.