PC4PrEP : Intégrer la PrEP dans les soins primaires (PC4PrEP)

Soins primaires pour la PrEP (PC4PrEP)

Bien que la prophylaxie orale pré-exposition (PrEP) ait été approuvée par la FDA en 2012 et que le CDC ait élaboré des directives de pratique clinique provisoires, son adoption a été limitée. La littérature a identifié les obstacles du système, du fournisseur et de l'utilisateur à la mise en œuvre de la PrEP. Les obstacles systémiques comprennent l'absence d'une maison médicale ("le paradoxe de la compétence") et de modèles organisationnels pour la mise en œuvre de la PrEP. Les obstacles des prestataires incluent la difficulté à identifier les personnes susceptibles de bénéficier de la PrEP, le manque d'expérience avec la PrEP et les préoccupations concernant l'observance et la compensation des risques. Les obstacles pour les utilisateurs comprennent le manque de sensibilisation à la PrEP, l'incapacité d'accéder à des prestataires qui sont à l'aise pour la prescrire et les préoccupations concernant la stigmatisation et les effets secondaires. Le coût n'est pas un obstacle dans l'État de New York (NYS), où la PrEP est couverte par de nombreux régimes d'assurance, y compris Medicaid, et est fournie aux personnes non assurées. À ce jour, les interventions dans le monde réel visant à promouvoir l'adoption de la PrEP chez les personnes à haut risque de contracter le VIH n'ont pas été développées ni formellement évaluées. Des projets de démonstration de recherche en sciences de la mise en œuvre sont nécessaires de toute urgence pour déterminer les stratégies les plus efficaces pour intégrer la PrEP aux soins primaires. L'objectif à long terme de PC4PrEP est de réduire le nombre de nouvelles infections à VIH en développant un modèle transférable de prestation de PrEP dans les établissements de soins primaires situés dans des communautés à forte incidence de VIH. L'objectif de cette étude est de développer, mettre en œuvre et évaluer les soins primaires pour la PrEP (PC4PrEP), une nouvelle intervention structurelle à plusieurs niveaux qui s'attaquera aux obstacles du système, du fournisseur et de l'utilisateur à l'adoption de la PrEP.

PC4PrEP a quatre composants. Il : (1) désignera un « foyer » pour la PrEP dans les cliniques de soins primaires ; (2) former et soutenir les prestataires de soins primaires (PCP) pour prescrire et gérer la PrEP, et créer des normes de prestataires qui promeuvent la valeur de la PrEP ; (3) identifier les personnes à haut risque dans les cliniques de soins primaires à l'aide d'un nouvel outil d'éligibilité à la PrEP développé par notre équipe ; et (4) identifier les personnes à haut risque non prises en charge (en collaboration avec une organisation communautaire qui mène des activités de sensibilisation et de dépistage du VIH dans les groupes à risque) et les mettre en contact avec des PCP qui peuvent fournir la PrEP. Le ou les enquêteurs conseilleront les utilisateurs potentiels sur la PrEP à la fois avant qu'ils ne reçoivent une ordonnance (pour améliorer la réceptivité) et après qu'ils aient commencé la PrEP (pour améliorer l'observance).

Le ou les enquêteurs mèneront un essai de futilité clinique randomisé de phase 2 de PC4PrEP dans six centres de santé fédéraux qualifiés (FQHC) du Montefiore Medical Center et une organisation communautaire non randomisée du Bronx (CBO) pour déterminer si PC4PrEP est prometteur pour augmenter le taux de nouvelles prescriptions de PrEP, évaluer son effet sur les résultats à chaque étape de notre conceptualisation de la « cascade PrEP » et évaluer les défis liés à l'adoption de la PrEP.

Les objectifs spécifiques sont :

1. Évaluer les effets de la PC4PrEP mesurés comme le taux de nouvelles prescriptions de PrEP par clinique et par an ;
2. Grâce à une mise en œuvre progressive des quatre composants de PC4PrEP, déterminer la contribution incrémentielle de chaque composant ;
3. Evaluer les effets de PC4PrEP sur les mesures de la « Cascade PrEP » ;
4. Évaluer les défis de l'adoption de PC4PrEP à travers (1) des entretiens approfondis avec les PCP et le personnel de soutien au sujet de PC4PrEP ; (2) des entretiens approfondis avec des dyades patient-prestataire sélectionnées pour comprendre leur communication sur la PrEP ; (3) une étude qualitative longitudinale emboîtée des patients qui commencent la PrEP qui comprendra l'exploration de la compensation des risques et de l'adhésion auto-déclarée augmentée par une mesure objective de l'adhésion, des tests de gouttes de sang séché pour le ténofovir disphosphate.

Le ou les investigateurs développeront, piloteront et mettront en œuvre PC4PrEP ; l'évaluer dans des contextes "réels" (FQHC) via des résultats objectifs ainsi que des rapports de prestataires et de patients. PC4PrEP sera développé par notre équipe universitaire multidisciplinaire du Montefiore Medical Center, de l'Albert Einstein College of Medicine, du HIV Center for Clinical and Behavioral Studies du NYS Psychiatric Institute et de l'Université de Columbia, et du Bronx CBO. PC4PrEP est régi par la politique du Montefiore Medical Center (selon laquelle les PCP promeuvent la PrEP) ; conçu par ceux qui l'utiliseront réellement pour une mise en œuvre, une efficacité et une durabilité transparentes ; et utilise le personnel existant dans leurs titres de poste actuels et les pratiques de soins de santé en vigueur [par exemple, les alertes de « meilleures pratiques » relatives aux dossiers médicaux électroniques (DME), les outils de dépistage, les conseillers en matière de VIH, la formation médicale continue].