Comparaison de 5 et 15 fractions pour l'irradiation du sein entier après une chirurgie mammaire conservatrice (YO-HAI5)

La radiothérapie adjuvante après chirurgie conservatrice du sein pour cancer du sein réduit le taux de récidive locorégionale et améliore la survie globale. Ces dernières années, il est devenu évident que les cellules cancéreuses du sein sont plus sensibles à la fraction de dose qu'on ne le pensait à l'origine. De grands essais randomisés confirment cette hypothèse : les schémas d'hypofractionnement modéré en 15 ou 16 fractions sont au moins équivalents en contrôle tumoral et en toxicité bien que la dose totale soit inférieure aux 50 Gy traditionnels en 25 fractions. Une accélération supplémentaire à 5 fractions devrait avoir un avantage radiobiologique encore plus important en ce qui concerne le contrôle des tumeurs. Les avantages supplémentaires sont le confort du patient et une meilleure utilisation des ressources de radiothérapie. En raison de problèmes de capacité, certains services de radiothérapie sont confrontés à des listes d'attente qui non seulement retardent le délai entre la chirurgie et la radiothérapie, mais interfèrent également avec l'introduction de techniques de traitement plus sophistiquées comme l'irradiation du sein entier (WBI). Le WBI couché présente plusieurs avantages par rapport au WBI couché : moins de toxicité cutanée aiguë et une meilleure esthétique du sein et des doses réduites au cœur et aux poumons, ce qui entraîne moins de maladies cardiaques radio-induites et d'induction secondaire du cancer du poumon.

L'hypofractionnement et l'accélération (schémas de radiothérapie plus courts avec moins de fractions et une dose plus élevée par fraction) sont attractifs tant pour le patient (moins de séances de traitement) que pour l'hôpital (plus de capacité de traitement et des listes d'attente plus courtes). L'hypofractionnement modéré en 15 ou 16 fractions a été généralement accepté comme une alternative valable aux schémas historiques de 25 à 30 fractions pour l'irradiation du sein entier (WBI) après une chirurgie conservatrice du sein (BCS). Avec un suivi médian de 9,9 ans, l'essai britannique START-B n'a montré aucune différence significative dans le contrôle locorégional entre un schéma hypofractionné de 40,05 Gy en 15 fractions et un schéma de normofractionnement de 50 Gy en 25 fractions1. Le schéma canadien de 42,5 Gy en 16 fractions n'était pas non plus inférieur aux fractions 50 Gy/25 après 10 ans de suivi2. Outre l'avantage évident de raccourcir la durée globale du traitement de 5 semaines à 3 semaines, tant pour le patient que pour le service de radiothérapie, il pourrait également y avoir des avantages radiobiologiques. Dans l'essai START-B, le rétrécissement mammaire, la télangiectasie et l'œdème mammaire étaient significativement moins fréquents dans le groupe hypofractionné. Une meilleure survie sans maladie et une meilleure survie globale ont également été rapportées dans le groupe des 15 fractions, en raison de rechutes moins éloignées. La supériorité de l'hypofractionnement sur la survie et l'esthétique n'a pas été observée dans l'essai canadien.

Alors que la Belgique est un pays avec de vastes installations de soins de santé, certains pays ont un nombre limité de services de radiothérapie et les patients doivent parcourir une longue distance pour se faire irradier. Dans ces pays, la pression pour évoluer vers des programmes de radiothérapie encore plus rétractés est forte. WBI en 5 fractions de 5,7 Gy sur 5 semaines a été testé dans l'essai FAST. Une première analyse à 3 ans a démontré une équivalence en toxicité et contrôle tumoral par rapport à la prescription standard de 25 x 2 Gy3. Cet horaire accéléré est particulièrement intéressant pour les patients âgés car ils sont souvent confrontés à des problèmes logistiques (fragilité, mobilité réduite, difficultés de transport). Cela conduit parfois à l'omission de la radiothérapie entraînant une réduction de la survie spécifique au cancer du sein4,5. Pour cette raison, à l'UZ Gent, un essai de faisabilité a été lancé pour tester un calendrier très accéléré en 5 fractions sur 12 jours chez des patients de 65 ans ou plus. Les chercheurs ont utilisé le schéma FAST pour WBI (5 x 5,7 Gy), mais ont également inclus des patients nécessitant un rappel (5 x 6,5 Gy). L'inclusion des patients étant presque terminée, une analyse intermédiaire montre < 10 % d'érythème de grade 2-3, avec un seul cas de desquamation humide, localisé au niveau d'un pli cutané6. Dans cette étude, les chercheurs proposent un essai randomisé multicentrique comparant notre schéma accéléré en 5 fractions avec un schéma d'hypofractionnement modéré de 15 fractions chez des patients traités par WBI. Le critère de jugement principal est la rétraction mammaire 2 ans après la radiothérapie.