Confronto tra 5 e 15 frazioni per l'irradiazione del seno intero dopo chirurgia conservativa del seno (YO-HAI5)

La radioterapia adiuvante dopo la chirurgia conservativa del seno per carcinoma mammario riduce il tasso di recidiva locoregionale e migliora la sopravvivenza globale. Negli ultimi anni, è diventato chiaro che le cellule del cancro al seno sono più sensibili alla frazione di dose di quanto si pensasse in origine. Grandi studi randomizzati confermano questa ipotesi: schemi di ipofrazionamento moderato in 15 o 16 frazioni sono almeno equivalenti nel controllo del tumore e nella tossicità sebbene la dose totale sia inferiore ai tradizionali 50 Gy in 25 frazioni. Un'ulteriore accelerazione a 5 frazioni dovrebbe avere un vantaggio radiobiologico ancora maggiore per quanto riguarda il controllo del tumore. Ulteriori vantaggi sono il comfort del paziente e un migliore utilizzo delle risorse di radioterapia. A causa di problemi di capacità, alcuni reparti di radioterapia devono far fronte a liste d'attesa che non solo ritardano il tempo tra l'intervento chirurgico e la radioterapia, ma interferiscono anche con l'introduzione di tecniche di trattamento più sofisticate come l'irradiazione dell'intero seno in posizione prona (WBI). La WBI in posizione prona presenta diversi vantaggi rispetto alla WBI in posizione supina: minore tossicità cutanea acuta e migliore cosmesi mammaria e dosi ridotte al cuore e al polmone che portano a meno malattie cardiache indotte dalle radiazioni e all'induzione secondaria del cancro ai polmoni.

L'ipofrazionamento e l'accelerazione (schemi di radioterapia più brevi con meno frazioni e una dose per frazione più elevata) sono attraenti sia per il paziente (meno sessioni di trattamento) sia per l'ospedale (maggiore capacità di trattamento e liste di attesa più brevi). L'ipofrazionamento moderato in 15 o 16 frazioni è stato generalmente accettato come una valida alternativa per i programmi storici di 25-30 frazioni per l'irradiazione dell'intero seno (WBI) dopo chirurgia conservativa del seno (BCS). Con un follow-up mediano di 9,9 anni, lo studio START-B nel Regno Unito non ha mostrato differenze significative nel controllo locoregionale tra uno schema ipofrazionato di 40,05 Gy in 15 frazioni e uno schema di normofrazionamento di 50 Gy in 25 frazioni1. Anche la schedula canadese di 42,5 Gy in 16 frazioni non era inferiore a quella di 50 Gy/25 frazioni dopo 10 anni di follow-up2. A parte l'ovvio vantaggio di accorciare il tempo complessivo del trattamento da 5 a 3 settimane, sia per il paziente che per il reparto di radioterapia, potrebbero esserci anche alcuni vantaggi radiobiologici. Nello studio START-B, il restringimento del seno, la teleangectasia e l'edema mammario erano significativamente meno frequenti nel gruppo dell'ipofrazionamento. Nel gruppo delle 15 frazioni sono state riportate anche una migliore sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale, a causa di ricadute meno distanti. La superiorità dell'ipofrazionamento sulla sopravvivenza e sulla cosmesi non è stata osservata nello studio canadese.

Mentre il Belgio è un paese con ampie strutture sanitarie, alcuni paesi hanno un numero limitato di reparti di radioterapia e i pazienti devono percorrere lunghe distanze per le radiazioni. In quei paesi la pressione per evolvere verso schemi di radioterapia ancora più retratti è alta. Il WBI in 5 frazioni di 5,7 Gy nell'arco di 5 settimane è stato testato nello studio FAST. Una prima analisi dopo 3 anni ha dimostrato l'equivalenza nella tossicità e nel controllo del tumore rispetto alla prescrizione standard di 25 x 2 Gy3. Questo programma accelerato è particolarmente interessante per i pazienti più anziani poiché spesso affrontano problemi logistici (fragilità, mobilità ridotta, difficoltà di trasporto). Questo a volte porta all'omissione della radioterapia che porta a una ridotta sopravvivenza specifica del cancro al seno4,5. Per questo motivo, all'UZ Gent è stato avviato uno studio di fattibilità per testare una schedula altamente accelerata in 5 frazioni nell'arco di 12 giorni in pazienti di età pari o superiore a 65 anni. I ricercatori hanno utilizzato lo schema FAST per il WBI (5 x 5,7 Gy), ma hanno incluso anche pazienti che richiedevano un boost (5 x 6,5 Gy). Con l'inclusione del paziente quasi terminata, un'analisi ad interim mostra <10% di eritema di grado 2-3, con un solo caso di desquamazione umida, localizzato in una piega cutanea6. In questo studio i ricercatori propongono uno studio multicentrico randomizzato che confronta il nostro programma accelerato in 5 frazioni con uno schema di ipofrazionamento moderato di 15 frazioni in pazienti trattati con WBI. L'endpoint primario è la retrazione del seno 2 anni dopo la radioterapia.