LOSE-AF : la perte de poids peut-elle aider les patients atteints de fibrillation auriculaire ? (LOSE-AF)

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie soutenue la plus courante et est associée à une multiplication par deux du risque de décès prématuré. La morbidité et la mortalité liées aux accidents vasculaires cérébraux, à l'insuffisance cardiaque, à l'infarctus du myocarde et à la réduction de la qualité de vie sont toutes courantes chez les patients atteints de FA. La FA représente donc un problème de santé publique en plein essor, affectant plus d'un million de patients au Royaume-Uni et entraînant des coûts estimés à plus de 450 millions de livres sterling par an. Les principaux moteurs des coûts liés à la FA sont les hospitalisations (plus de 270 millions de livres sterling pour les admissions par an) et les consultations externes (environ 50 millions de livres sterling pour les consultations de médecins généralistes et 36 millions de livres sterling pour les références de cliniques spécialisées par an)11. La récidive de la FA reste un défi clinique malgré les stratégies pharmacologiques et interventionnelles de contrôle du rythme. De plus, il n'a pas été démontré de manière cohérente que les thérapies actuellement disponibles réduisent la récurrence de la FA et le risque d'événements indésirables majeurs, ou améliorent le pronostic à long terme.

L'incidence et la prévalence de la FA sont étroitement liées à l'âge et à l'excès de poids. D'une part, l'âge avancé est le facteur de risque non modifiable le plus important pour la FA et le corollaire est que la FA est associée à la fragilité et à une fonction physique altérée. Pendant ce temps, l'excès de poids est d'un intérêt particulier car les résultats de quatre grandes études européennes communautaires ont clairement démontré qu'un indice de masse corporelle (IMC) élevé est le facteur de risque modifiable le plus important pour l'incident de FA. Une étude de cohorte observationnelle à grande échelle a rapporté une augmentation de 4 % du risque de FA par unité d'augmentation de l'indice de masse corporelle (IMC) après ajustement pour les facteurs de risque cardiovasculaire et l'infarctus du myocarde ou l'insuffisance cardiaque intermédiaires. De plus, une récente étude de randomisation mendélienne a confirmé une relation causale entre l'augmentation de l'IMC et l'incidence de la FA. Les mécanismes précis par lesquels l'obésité augmente le risque de développement et de maintien de la FA ne sont pas complètement compris ; les contributeurs potentiels comprennent l'hypertrophie de l'oreillette gauche (LA), l'hypertrophie ventriculaire gauche (LV), le dysfonctionnement diastolique, l'énergétique cardiaque altérée et la signalisation inflammatoire/oxydative du tissu adipeux épicardique.

Les régimes très hypocaloriques, fournissant moins de 800 kcal/j, sont utilisés depuis de nombreuses années comme des méthodes très efficaces pour induire une perte de poids, conduisant à des réductions constantes de la graisse viscérale et de l'adiposité globale. Une revue systématique a montré une perte de poids à 1 an de 8 à 14 kg, soit 4,3 kg (IC à 95 % : 1,1 kg, 7,4 kg) de plus que les interventions de comparaison. La limitation historique des régimes très hypocaloriques a toujours été l'efficacité à long terme, et il y a eu un intérêt croissant pour l'utilisation de sachets de substituts de repas totaux dans le cadre d'un programme comportemental plus large. Cela comprend des conseils individualisés pour motiver et encourager l'adhésion au régime, ainsi qu'un soutien pour établir un plan d'alimentation sain lorsque les individus réintroduisent des aliments. Les résultats de DiRECT (un essai randomisé en grappes évaluant un programme de substituts de repas chez les patients atteints de diabète de type II) ont été publiés récemment dans The Lancet : le groupe d'intervention a atteint une perte de poids moyenne de 10 kg à 1 an, 45 % des individus obtenant une rémission complète du diabète de type II, qui est également un facteur de risque pertinent pour la FA. Les données préliminaires suggèrent qu'un tel programme s'est avéré très efficace pour réduire les symptômes de la FA dans un groupe relativement jeune de patients atteints de FA où le régime a entraîné une perte de poids significative (> 10 kg) soutenue jusqu'à 15 mois. Cependant, on ne sait toujours pas si les effets bénéfiques de la perte de poids se traduisent par (a) la réduction des récidives de FA et (b) s'ils s'étendent également à la population de patients âgés plus typiques atteints de FA, car l'inversion du remodelage cardiaque peut s'avérer plus difficile dans les cœurs âgés. De plus, l'équilibre entre les effets bénéfiques et néfastes de la perte de poids chez les personnes âgées peut dépendre de la préservation de la force musculaire.

Le but de cette étude est d'étudier si, chez les patients âgés atteints de FA en surpoids/obèses, l'orientation vers un programme de perte de poids avec substitut de repas et soutien comportemental peut réduire les récidives de FA et améliorer les performances physiques par rapport aux soins habituels.

Il s'agit d'une étude contrôlée randomisée, en ouvert, en groupes parallèles visant à déterminer si une réduction substantielle du poids grâce à l'orientation vers un programme de perte de poids avec substitut de repas et soutien comportemental chez les patients âgés en surpoids/obèses atteints de FA persistante peut réduire les récidives et les symptômes de la FA et améliorer le profil cardiométabolique défavorable et les performances physiques. La durée prévue d'un tel programme est d'environ 8 mois, avec un total de deux visites d'étude (au départ et à 8 mois). La récidive de la FA (critère principal) est définie comme soit l'incapacité à récupérer le rythme sinusal en réponse à la cardioversion à courant continu (DCCV), soit la rechute de tout épisode d'arythmie auriculaire confirmé par ECG à tout moment entre le DCCV-jour et le suivi de 8 mois. visite de suivi (par exemple, lors d'un suivi clinique de routine post-cardioversion, d'un rendez-vous de suivi à la clinique, d'une hospitalisation ou d'une visite à l'urgence, etc.). Les critères d'évaluation co-primaires de la récurrence de la FA et de la performance physique seront évalués environ 8 mois après le début de l'intervention.

Les personnes âgées (60-85 ans) avec un IMC élevé (≥27 kg/m2), qui doivent subir un DCCV avec un diagnostic de FA persistante seront recrutées. Les participants seront randomisés (1:1) pour (a) un programme de perte de poids pour un total d'environ 8 mois (intervention) ou (b) des soins habituels ; c'est-à-dire une consultation infirmière et des documents écrits à l'appui (contrôle). Tous les participants subiront une visite de référence (avant la randomisation) et une visite de suivi à environ 8 mois. Les deux visites d'étude comprendront un test de performance physique (PPT), une évaluation des symptômes de la FA à l'aide du score AFSS, des mesures anthropométriques, une évaluation de la qualité de vie, un questionnaire sur l'utilisation des ressources de santé du patient (PRUQ), une IRM et un prélèvement d'échantillons sanguins. De plus, une surveillance ECG prolongée, une tomodensitométrie cardiaque et des mesures des résultats rapportés par le patient (PROM) seront également acquises lors de la visite de 8 mois. Enfin, à environ 4 mois, les patients seront invités à remplir des questionnaires intermédiaires (y compris PRUQ, PROM, qualité de vie) par courrier/téléphone.

Dans l'essai LOSE-AF, l'intervention présente un très faible risque d'événements indésirables et aucun comité directeur d'essai ou autorisation d'essai clinique n'est requis. L'étude sera coordonnée par le groupe de gestion des données (DMG), composé de 2 investigateurs de l'étude (cliniciens médicalement qualifiés), du statisticien CTSU et de l'infirmière de recherche. Le DMG sera responsable de la gestion quotidienne de l'étude. Le DMG se réunira deux fois par an (quorum de 2) pour surveiller et discuter de l'avancement général et de la conduite de l'étude, en accordant une attention particulière à la sécurité des participants, à la qualité des données et à la valeur pour le public. Des copies de tous les ordres du jour, documents et procès-verbaux des réunions seront conservées dans le dossier principal de l'étude. Enfin, 2 membres du groupe consultatif PPI rejoindront le DMG chaque année.