LOSE-AF: Kan viktminskning hjälpa patienter med förmaksflimmer? (LOSE-AF)

Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste ihållande arytmin och är förknippad med en dubbelt ökad risk för för tidig död. Sjuklighet och mortalitet relaterad till stroke, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och minskad livskvalitet är alla vanliga hos patienter med AF. AF representerar därför ett växande folkhälsoproblem, som påverkar över 1 miljon patienter i Storbritannien och resulterar i uppskattade kostnader på över 450 miljoner pund per år. De främsta orsakerna till AF-relaterade kostnader är sjukhusinläggningar (över 270 miljoner pund för inläggningar årligen) och möten inom öppenvård (cirka 50 miljoner pund för konsultationer av allmänläkare och 36 miljoner pund för remisser från specialistkliniker årligen)11. Återfall av AF är fortfarande en klinisk utmaning trots farmakologiska och interventionella rytmkontrollstrategier. Dessutom har för närvarande tillgängliga terapier inte konsekvent visat sig minska AF-återfall och risken för allvarliga biverkningar, eller förbättra långsiktig prognos.

Incidensen och prevalensen av AF är nära kopplade till stigande ålder och övervikt. Å ena sidan är hög ålder den viktigaste icke-modifierbara riskfaktorn för AF och följden är att AF är förknippat med skörhet och nedsatt fysisk funktion. Samtidigt är övervikt av särskilt intresse eftersom resultat från fyra stora samhällsbaserade europeiska studier tydligt visade att förhöjt kroppsmassaindex (BMI) är den starkaste modifierbara riskfaktorn för incident AF. En storskalig observationskohortstudie rapporterade en 4% ökning av AF-risk per 1-enhets ökning av kroppsmassaindex (BMI) efter justering för kardiovaskulära riskfaktorer och interimistisk hjärtinfarkt eller hjärtsvikt. Dessutom bekräftade en nyligen genomförd mendelsk randomiseringsstudie ett orsakssamband mellan ökat BMI och incident AF. De exakta mekanismerna genom vilka fetma ökar risken för utveckling och underhåll av AF är ofullständigt förstått; potentiella bidragsgivare inkluderar förstoring av vänster förmak (LA), hypertrofi i vänster kammare (LV), diastolisk dysfunktion, förändrad hjärtenergi och inflammatorisk/oxidativ signalering från den epikardiella fettvävnaden.

Dieter med mycket låga kalorier, som ger mindre än 800 kcal/d, har använts i många år som mycket effektiva metoder för att framkalla viktminskning, vilket leder till konsekvent minskning av visceralt fett och övergripande fett. En systematisk översikt visade viktminskning efter 1 år på 8-14 kg, vilket var 4,3 kg (95 % KI: 1,1 kg, 7,4 kg) större än jämförelseinterventionerna. Den historiska begränsningen av dieter med mycket låga kalorier har historiskt sett varit långsiktig effektivitet, och det har funnits ett växande intresse för användningen av totala måltidsersättningspåsar som en del av ett bredare beteendeprogram. Detta inkluderar individualiserad en-till-en-rådgivning för att motivera och uppmuntra följsamhet till dieten, samt stöd för att upprätta en hälsosam kostplan när individer återinför mat. Resultat från DiRECT (en klusterrandomiserad studie som utvärderar ett måltidsersättningsprogram hos patienter med typ II-diabetes) publicerades nyligen i The Lancet: interventionsarmen nådde en genomsnittlig viktminskning på 10 kg vid 1 år med 45 % av individerna som uppnådde fullständig remission av typ II-diabetes, vilket också är en relevant riskfaktor för AF. Preliminära data tyder på att ett sådant program visade sig vara mycket effektivt för att minska AF-symtom hos en relativt ung grupp av AF-patienter där dieten resulterade i en betydande viktminskning (>10 kg) ihållande till 15 månader. Det är dock fortfarande oklart om de gynnsamma effekterna av viktminskning översätts till (a) minskning av AF-recidiv och (b) om de även sträcker sig till den mer typiska äldre patientpopulationen med AF, eftersom reversering av hjärtombyggnad kan visa sig vara svårare i åldrade hjärtan. Dessutom kan balansen mellan fördelaktiga och skadliga effekter av viktminskning hos äldre vara beroende av bevarande av muskelstyrka.

Syftet med denna studie är att undersöka om, hos äldre överviktiga/fetma AF-patienter, remiss till ett viktminskningsprogram med måltidsersättning & beteendestöd kan minska AF-recidiv och förbättra den fysiska prestationsförmågan jämfört med vanlig vård.

Detta är en öppen, randomiserad, kontrollerad studie med parallella grupper för att avgöra om betydande viktminskning genom remiss till ett viktminskningsprogram med måltidsersättning och beteendestöd hos äldre patienter som är överviktiga/fetma med ihållande AF kan minska AF-recidiv och symtom och förbättra den negativa kardiometaboliska profilen och fysisk prestation. Den förväntade varaktigheten av ett sådant program är cirka 8 månader, med totalt två studiebesök (vid baslinjen och vid 8 månader). AF-recidiv (primärt effektmått) definieras som antingen misslyckande att återhämta sinusrytmen som svar på likströms-elkonvertering (DCCV), eller återfall av någon EKG-bekräftad episod av förmaksarytmi när som helst mellan DCCV-dagen och 8 månaders efter- uppbesök (t.ex. vid rutinmässig klinisk uppföljning efter elkonvertering, en uppföljande klinikbesök, sjukhusvistelse eller akutbesök, etc). De co-primära effektmåtten för AF-recidiv och fysisk prestation kommer att bedömas cirka 8 månader efter påbörjad intervention.

Äldre personer (60-85 år) med förhöjt BMI (≥27 kg/m2), som är schemalagda för en DCCV med diagnosen ihållande AF kommer att rekryteras. Deltagarna kommer att randomiseras (1:1) till (a) viktminskningsprogram för totalt ~8 månader (intervention) eller (b) vanlig vård; d.v.s. sjuksköterskebaserad konsultation och stödjande skriftligt material (kontroll). Alla deltagare kommer att genomgå ett baslinjebesök (före randomisering) och ett uppföljningsbesök vid ~8 månader. Båda studiebesöken kommer att innehålla ett fysiskt prestationstest (PPT), AF-symptombedömning med AFSS-poäng, antropometriska mätningar, livskvalitetsbedömning, Patient Health-Resource Use Questionnaire (PRUQ), MR-skanning och blodprovssamling. Dessutom kommer förlängd EKG-övervakning, en hjärt-CT-skanning och patientrapporterade resultatmått (PROMs) också att förvärvas vid det 8-månadersbesöket. Slutligen, efter cirka 4 månader kommer patienter att bli ombedda att fylla i interimistiska frågeformulär (inklusive PRUQ, PROMs, livskvalitet) per post/telefon.

I LOSE-AF-studien löper interventionen mycket låg risk för biverkningar och ingen prövningsstyrkommitté eller auktorisation för klinisk prövning krävs. Studien kommer att koordineras av Data Management Group (DMG), bestående av 2 studieutredare (medicinskt kvalificerade läkare), CTSU-statistiker och forskningssköterskan. DMG kommer att ansvara för den dagliga ledningen av studien. DMG kommer att träffas vartannat år (2 kvorum) för att övervaka och diskutera studiens övergripande framsteg och genomförande, med särskild uppmärksamhet på deltagarnas säkerhet, datakvalitet och värde för allmänheten. Kopior av alla mötesagendor, papper och protokoll kommer att sparas i studiemasterfilen. Slutligen kommer två medlemmar av PPI-rådgivningsgruppen att ansluta sig till DMG årligen.