LOSE-AF: Kan vægttab hjælpe patienter med atrieflimren? (LOSE-AF)

Atrieflimren (AF) er den mest almindelige vedvarende arytmi og er forbundet med en dobbelt stigning i risikoen for for tidlig død. Morbiditet og dødelighed relateret til slagtilfælde, hjertesvigt, myokardieinfarkt og nedsat livskvalitet er alle almindelige hos patienter med AF. AF repræsenterer derfor et voksende folkesundhedsproblem, der påvirker over 1 million patienter i Storbritannien og resulterer i anslåede omkostninger på over £450 millioner om året. De vigtigste årsager til AF-relaterede omkostninger er hospitalsindlæggelser (over 270 millioner GBP til indlæggelser årligt) og ambulante møder (ca. 50 millioner GBP til konsultationer af praktiserende læger og 36 millioner GBP til specialistklinikhenvisninger årligt)11. Gentagelse af AF er fortsat en klinisk udfordring på trods af farmakologiske og interventionelle rytmekontrolstrategier. Desuden har aktuelt tilgængelige terapier ikke vist sig konsekvent at reducere AF-tilbagefald og risikoen for større uønskede hændelser eller at forbedre langsigtet prognose.

Forekomsten og forekomsten af ​​AF er tæt forbundet med stigende alder og overvægt. På den ene side er høj alder den vigtigste ikke-modificerbare risikofaktor for AF, og konsekvensen er, at AF er forbundet med skrøbelighed og nedsat fysisk funktion. I mellemtiden er overvægt af særlig interesse, da resultater fra fire store samfundsbaserede europæiske undersøgelser klart viste, at forhøjet kropsmasseindeks (BMI) er den stærkeste modificerbare risikofaktor for hændelse af AF. En storstilet observationel kohorteundersøgelse rapporterede en stigning på 4 % i AF-risiko pr. 1-enhed stigning i body mass index (BMI) efter justering for kardiovaskulære risikofaktorer og midlertidigt myokardieinfarkt eller hjertesvigt. Desuden bekræftede en nylig Mendelsk randomiseringsundersøgelse en årsagssammenhæng mellem øget BMI og hændelig AF. De præcise mekanismer, hvorved fedme øger risikoen for udvikling og vedligeholdelse af AF, er ufuldstændigt forstået; potentielle bidragydere omfatter venstre atriel (LA) forstørrelse, venstre ventrikel (LV) hypertrofi, diastolisk dysfunktion, ændret hjerteenergi og inflammatorisk/oxidativ signalering fra det epikardielle fedtvæv.

Diæter med meget lavt kalorieindhold, der giver mindre end 800 kcal/d, er blevet brugt i mange år som yderst effektive metoder til at fremkalde vægttab, hvilket fører til konsekvente reduktioner i visceralt fedt og overordnet fedt. Et systematisk review viste vægttab efter 1 år på 8-14 kg, hvilket var 4,3 kg (95 % KI: 1,1 kg, 7,4 kg) større end sammenligningsinterventionerne. Den historiske begrænsning af diæter med meget lavt kalorieindhold har historisk set været langsigtet effektivitet, og der har været stigende interesse for brugen af ​​samlede måltidserstatningsposer som en del af et bredere adfærdsprogram. Dette inkluderer individualiseret en-til-en rådgivning for at motivere og tilskynde til overholdelse af diæten, samt støtte til at etablere en sund kostplan, når individer genintroducerer mad. Resultater fra DiRECT (et klynge-randomiseret forsøg, der vurderer et måltidserstatningsprogram hos patienter med type II-diabetes) blev offentliggjort for nylig i The Lancet: interventionsarmen nåede et gennemsnitligt vægttab på 10 kg efter 1 år, hvor 45 % af individerne opnåede fuldstændig remission af type II diabetes, som også er en relevant risikofaktor for AF. Foreløbige data tyder på, at et sådant program viste sig at være yderst effektivt til at reducere AF-symptomer hos en relativt ung gruppe af AF-patienter, hvor diæten resulterede i et betydeligt vægttab (>10 kg), der varede op til 15 måneder. Det er dog stadig uklart, om de gavnlige virkninger af vægttab udmønter sig i (a) at reducere AF-gentagelser og (b) om de også strækker sig til den mere typiske ældre patientpopulation med AF, da reversering af hjerteombygning kan vise sig at være sværere i gamle hjerter. Derudover kan balancen mellem gavnlige og skadelige virkninger af vægttab hos ældre være afhængig af bevarelse af muskelstyrke.

Formålet med denne undersøgelse er at undersøge, om hos ældre overvægtige/fede AF-patienter, henvisning til et vægttabsprogram med måltidserstatning og adfærdsstøtte kan reducere AF-tilbagefald og forbedre den fysiske ydeevne sammenlignet med sædvanlig pleje.

Dette er et åbent, randomiseret, kontrolleret parallel-gruppe studie for at afgøre, om væsentlig vægttab gennem henvisning til et vægttabsprogram med måltidserstatning og adfærdsmæssig støtte hos ældre patienter, der er overvægtige/fede med vedvarende AF kan reducere AF gentagelser og symptomer og forbedre den ugunstige kardiometaboliske profil og fysiske ydeevne. Den forventede varighed af et sådant program er ca. 8 måneder med i alt to studiebesøg (ved baseline og ved 8 måneder). AF-tilbagefald (primært endepunkt) er defineret som enten manglende gendannelse af sinusrytmen som reaktion på jævnstrøms-kardioversion (DCCV) eller tilbagefald af enhver EKG-bekræftet episode af atriel arytmi på et hvilket som helst tidspunkt mellem DCCV-dagen og 8 måneders efter- op besøg (f.eks. ved rutinemæssig klinisk opfølgning efter kardioversion, en opfølgende klinikaftale, hospitalsindlæggelse eller ED-deltagelse osv.). De co-primære endepunkter for tilbagefald af AF og fysisk ydeevne vil blive vurderet ca. 8 måneder efter påbegyndelse af intervention.

Ældre personer (60-85 år) med forhøjet BMI (≥27 kg/m2), som er planlagt til en DCCV med diagnosen vedvarende AF vil blive rekrutteret. Deltagerne vil blive randomiseret (1:1) til (a) vægttabsprogram i i alt ~8 måneder (intervention) eller (b) sædvanlig pleje; det vil sige sygeplejerskebaseret konsultation og understøttende skriftligt materiale (kontrol). Alle deltagere vil gennemgå et baselinebesøg (før randomisering) og et opfølgningsbesøg ved ~8 måneder. Begge undersøgelsesbesøg vil omfatte en fysisk præstationstest (PPT), AF-symptomvurdering ved hjælp af AFSS-score, antropometriske målinger, livskvalitetsvurdering, Patient Health-Resource Use Questionnaire (PRUQ), MR-scanning og blodprøvetagning. Derudover vil forlænget EKG-monitorering, en hjerte-CT-scanning og patientrapporterede resultatmål (PROM'er) også blive erhvervet ved det 8-måneders besøg. Endelig vil patienter efter ca. 4 måneder blive bedt om at udfylde foreløbige spørgeskemaer (inklusive PRUQ, PROMs, livskvalitet) via post/telefon.

I LOSE-AF-forsøget har interventionen en meget lav risiko for uønskede hændelser, og der kræves ingen forsøgsstyrekomité eller autorisation til klinisk forsøg. Undersøgelsen vil blive koordineret af Data Management Group (DMG), bestående af 2 undersøgelsesforskere (medicinsk kvalificerede klinikere), CTSU-statistiker og forskningssygeplejersken. DMG vil være ansvarlig for den daglige ledelse af undersøgelsen. DMG mødes hvert andet år (quorum på 2) for at overvåge og diskutere undersøgelsens overordnede fremskridt og gennemførelse, med særlig vægt på deltagernes sikkerhed, datakvalitet og værdi for offentligheden. Kopier af alle mødedagsordener, papirer og referater vil blive opbevaret i studiemasterfilen. Endelig vil 2 medlemmer af PPI-rådgivningsgruppen tilslutte sig DMG årligt.