LOSE-AF: ¿Puede la pérdida de peso ayudar a los pacientes con fibrilación auricular? (LOSE-AF)

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común y se asocia con un aumento del doble en el riesgo de muerte prematura. La morbilidad y la mortalidad relacionadas con el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio y la reducción de la calidad de vida son comunes en los pacientes con FA. Por lo tanto, la FA representa un problema de salud pública creciente, que afecta a más de 1 millón de pacientes en el Reino Unido y genera costos estimados de más de £450 millones por año. Los principales impulsores de los costes relacionados con la FA son las hospitalizaciones (más de 270 millones de libras esterlinas para ingresos anuales) y los encuentros ambulatorios (aproximadamente 50 millones de libras esterlinas para consultas con médicos generales y 36 millones de libras esterlinas para remisiones a clínicas especializadas al año)11. La recurrencia de la FA sigue siendo un desafío clínico a pesar de las estrategias de control del ritmo farmacológico e intervencionista. Además, no se ha demostrado consistentemente que las terapias disponibles en la actualidad reduzcan la recurrencia de la FA y el riesgo de eventos adversos importantes, o que mejoren el pronóstico a largo plazo.

La incidencia y prevalencia de la FA están íntimamente ligadas al aumento de la edad y al exceso de peso. Por un lado, la edad avanzada es el factor de riesgo no modificable más importante para la FA y el corolario es que la FA se asocia con fragilidad y deterioro de la función física. Mientras tanto, el exceso de peso es de particular interés ya que los resultados de cuatro grandes estudios comunitarios europeos demostraron claramente que el índice de masa corporal (IMC) elevado es el factor de riesgo modificable más importante para la FA incidente. Un estudio observacional de cohortes a gran escala informó un aumento del 4 % en el riesgo de FA por aumento de 1 unidad en el índice de masa corporal (IMC) después del ajuste por factores de riesgo cardiovascular e infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca provisionales. Además, un reciente estudio de aleatorización mendeliana confirmó una relación causal entre el aumento del IMC y la FA incidente. Los mecanismos precisos por los cuales la obesidad aumenta el riesgo de desarrollo y mantenimiento de la FA no se conocen por completo; los contribuyentes potenciales incluyen agrandamiento de la aurícula izquierda (LA), hipertrofia del ventrículo izquierdo (LV), disfunción diastólica, energía cardíaca alterada y señalización inflamatoria/oxidativa del tejido adiposo epicárdico.

Las dietas muy bajas en calorías, que proporcionan menos de 800 kcal/d, se han utilizado durante muchos años como métodos altamente efectivos para inducir la pérdida de peso, lo que lleva a reducciones consistentes en la grasa visceral y la adiposidad general. Una revisión sistemática mostró una pérdida de peso al año de 8 a 14 kg, que fue 4,3 kg (IC del 95 %: 1,1 kg, 7,4 kg) mayor que las intervenciones de comparación. Históricamente, la limitación histórica de las dietas muy bajas en calorías ha sido la efectividad a largo plazo, y ha habido un interés creciente en el uso de sobres de reemplazo total de comidas como parte de un programa conductual más amplio. Esto incluye asesoramiento individualizado uno a uno para motivar y fomentar el cumplimiento de la dieta, así como apoyo para establecer un plan de alimentación saludable cuando las personas reintroducen alimentos. Los resultados de DiRECT (un ensayo aleatorizado por grupos que evalúa un programa de reemplazo de comidas en pacientes con diabetes tipo II) se publicaron recientemente en The Lancet: el grupo de intervención alcanzó una pérdida de peso promedio de 10 kg en 1 año con el 45% de las personas logrando una remisión completa de diabetes tipo II, que también es un factor de riesgo relevante para la FA. Los datos preliminares sugieren que un programa de este tipo demostró ser muy eficaz para reducir los síntomas de la FA en un grupo relativamente joven de pacientes con FA en los que la dieta resultó en una pérdida de peso significativa (>10 kg) sostenida durante 15 meses. Sin embargo, no está claro si los efectos beneficiosos de la pérdida de peso se traducen en (a) la reducción de las recurrencias de la FA y (b) si también se extienden a la población de pacientes ancianos más típicos con FA, ya que revertir la remodelación cardíaca puede resultar más difícil en los corazones envejecidos. Además, el equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales de la pérdida de peso en los ancianos puede depender de la conservación de la fuerza muscular.

El objetivo de este estudio es investigar si, en pacientes mayores con sobrepeso/obesidad con fibrilación auricular, la derivación a un programa de pérdida de peso con reemplazo de comidas y apoyo conductual puede reducir las recurrencias de la fibrilación auricular y mejorar el rendimiento físico en comparación con la atención habitual.

Este es un estudio controlado aleatorizado, abierto, de grupos paralelos para determinar si la reducción sustancial de peso a través de la remisión a un programa de pérdida de peso con reemplazo de comidas y apoyo conductual en pacientes mayores con sobrepeso/obesidad con FA persistente puede reducir las recurrencias y los síntomas de la FA. y mejorar el perfil cardiometabólico adverso y el rendimiento físico. La duración esperada de dicho programa es de aproximadamente 8 meses, con un total de dos visitas de estudio (al inicio y a los 8 meses). La recurrencia de FA (variable principal) se define como la imposibilidad de recuperar el ritmo sinusal en respuesta a la cardioversión con corriente continua (DCCV) o la recaída de cualquier episodio de arritmia auricular confirmado por ECG en cualquier momento entre el día DCCV y los 8 meses de seguimiento. visita de seguimiento (p. ej., en el seguimiento clínico de rutina posterior a la cardioversión, una cita clínica de seguimiento, hospitalización o asistencia al servicio de urgencias, etc.). Los criterios de valoración coprimarios de la recurrencia de la FA y el rendimiento físico se evaluarán aproximadamente 8 meses después del comienzo de la intervención.

Se reclutarán personas mayores (60-85 años) con IMC elevado (≥27 kg/m2), que estén programadas para una DCCV con diagnóstico de FA persistente. Los participantes serán aleatorizados (1:1) a (a) programa de pérdida de peso por un total de ~8 meses (intervención) o (b) atención habitual; es decir, consulta con enfermeras y material escrito de apoyo (control). Todos los participantes se someterán a una visita inicial (antes de la aleatorización) y una visita de seguimiento a los 8 meses aproximadamente. Ambas visitas del estudio incluirán una prueba de rendimiento físico (PPT), evaluación de síntomas de FA utilizando la puntuación AFSS, mediciones antropométricas, evaluación de la calidad de vida, Cuestionario de uso de recursos de salud del paciente (PRUQ), resonancia magnética y recolección de muestras de sangre. Además, en la visita de los 8 meses también se adquirirán una monitorización de ECG prolongada, una tomografía computarizada cardíaca y medidas de resultado informadas por el paciente (PROM). Finalmente, aproximadamente a los 4 meses, se les pedirá a los pacientes que completen cuestionarios intermedios (incluidos PRUQ, PROM, Calidad de vida) por correo postal/teléfono.

En el ensayo LOSE-AF, la intervención tiene un riesgo muy bajo de eventos adversos y no se requiere autorización del Comité Directivo del Ensayo ni del Ensayo Clínico. El estudio será coordinado por el Grupo de gestión de datos (DMG), que consta de 2 investigadores del estudio (médicos médicos calificados), el estadístico de CTSU y la enfermera de investigación. El DMG será responsable de la gestión diaria del estudio. El DMG se reunirá dos veces al año (quórum de 2) para monitorear y discutir el progreso general y la realización del estudio, con especial atención a la seguridad de los participantes, la calidad de los datos y el valor para el público. Las copias de todas las agendas, documentos y actas de las reuniones se conservarán en el archivo principal del estudio. Finalmente, 2 miembros del grupo asesor de PPI se unirán al DMG anualmente.