LOSE-AF: czy utrata masy ciała może pomóc pacjentom z migotaniem przedsionków? (LOSE-AF)

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęstszą utrwaloną arytmią i wiąże się z dwukrotnym wzrostem ryzyka przedwczesnego zgonu. Zachorowalność i śmiertelność związana z udarem, niewydolnością serca, zawałem mięśnia sercowego i obniżoną jakością życia są częste u pacjentów z AF. AF stanowi zatem rosnący problem zdrowia publicznego, dotykający ponad 1 milion pacjentów w Wielkiej Brytanii i powodujący szacunkowe koszty ponad 450 milionów funtów rocznie. Głównymi czynnikami wpływającymi na koszty związane z AF są hospitalizacje (ponad 270 mln GBP na przyjęcia rocznie) i wizyty ambulatoryjne (około 50 mln GBP na konsultacje lekarza pierwszego kontaktu i 36 mln GBP na skierowania do poradni specjalistycznych rocznie)11. Nawrót AF pozostaje wyzwaniem klinicznym pomimo farmakologicznych i interwencyjnych strategii kontroli rytmu serca. Co więcej, nie wykazano konsekwentnie, że obecnie dostępne terapie zmniejszają częstość nawrotów AF i ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych lub poprawiają długoterminowe rokowanie.

Częstość występowania i chorobowość AF są ściśle związane z wiekiem i nadwagą. Z jednej strony zaawansowany wiek jest najważniejszym niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka AF, a konsekwencją jest to, że AF wiąże się ze słabością i upośledzeniem sprawności fizycznej. Tymczasem nadmierna masa ciała jest przedmiotem szczególnego zainteresowania, ponieważ wyniki czterech dużych, lokalnych badań europejskich wyraźnie wykazały, że podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI) jest najsilniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka wystąpienia AF. Obserwacyjne badanie kohortowe na dużą skalę wykazało 4% wzrost ryzyka AF na 1 jednostkę wzrostu wskaźnika masy ciała (BMI) po uwzględnieniu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz przejściowego zawału mięśnia sercowego lub niewydolności serca. Co więcej, niedawne badanie z randomizacją Mendla potwierdziło związek przyczynowy między zwiększonym BMI a incydentami AF. Dokładne mechanizmy, dzięki którym otyłość zwiększa ryzyko rozwoju i utrzymywania się AF, nie są w pełni poznane; potencjalne przyczyny obejmują powiększenie lewego przedsionka (LA), przerost lewej komory (LV), dysfunkcję rozkurczową, zmienioną energetykę serca oraz sygnalizację zapalną/oksydacyjną z nasierdziowej tkanki tłuszczowej.

Diety bardzo niskokaloryczne, dostarczające mniej niż 800 kcal/d, są od wielu lat stosowane jako wysoce skuteczne metody indukowania utraty wagi, prowadzące do konsekwentnej redukcji trzewnej tkanki tłuszczowej i ogólnej tkanki tłuszczowej. Przegląd systematyczny wykazał utratę masy ciała w ciągu 1 roku o 8-14 kg, czyli o 4,3 kg (95% przedział ufności: 1,1 kg, 7,4 kg) większą niż w przypadku interwencji porównawczych. Historycznym ograniczeniem diet bardzo niskokalorycznych była historycznie długoterminowa skuteczność i rośnie zainteresowanie stosowaniem saszetek zastępujących całkowity posiłek w ramach szerszego programu behawioralnego. Obejmuje to zindywidualizowane indywidualne doradztwo w celu zmotywowania i zachęcenia do przestrzegania diety, a także wsparcie w ustaleniu planu zdrowego odżywiania, gdy osoby ponownie wprowadzają żywność. Wyniki badania DiRECT (randomizowane badanie klastrowe oceniające program zastępowania posiłków u pacjentów z cukrzycą typu II) zostały niedawno opublikowane w The Lancet: grupa interwencyjna osiągnęła średnią utratę wagi 10 kg w ciągu 1 roku, a 45% osób osiągnęło całkowitą remisję cukrzycy typu II, która jest również istotnym czynnikiem ryzyka AF. Wstępne dane sugerują, że taki program okazał się wysoce skuteczny w zmniejszaniu objawów AF w stosunkowo młodej grupie pacjentów z AF, u których dieta spowodowała znaczną utratę masy ciała (>10 kg) utrzymującą się do 15 miesięcy. Pozostaje jednak niejasne, czy korzystne skutki utraty masy ciała przekładają się na (a) zmniejszenie nawrotów AF i (b) czy obejmują one również bardziej typową populację pacjentów w podeszłym wieku z AF, ponieważ odwrócenie przebudowy serca może okazać się trudniejsze w starszych sercach. Dodatkowo równowaga między korzystnymi i szkodliwymi skutkami odchudzania u osób starszych może zależeć od zachowania siły mięśniowej.

Celem tego badania jest zbadanie, czy u starszych pacjentów z AF z nadwagą/otyłych skierowanie do programu odchudzania z wymianą posiłków i wsparciem behawioralnym może zmniejszyć częstość nawrotów AF i poprawić sprawność fizyczną w porównaniu ze zwykłą opieką.

Jest to otwarte, randomizowane badanie z grupą równoległą, mające na celu ustalenie, czy znaczne zmniejszenie masy ciała poprzez skierowanie do programu odchudzania z wymianą posiłków i wsparciem behawioralnym u starszych pacjentów z nadwagą/otyłością z przetrwałym AF może zmniejszyć częstość nawrotów i objawów AF oraz poprawić niekorzystny profil kardiometaboliczny i wydolność fizyczną. Przewidywany czas trwania takiego programu to około 8 miesięcy, w sumie dwie wizyty studyjne (na początku badania i po 8 miesiącach). Nawrót AF (pierwszorzędowy punkt końcowy) definiuje się jako brak powrotu rytmu zatokowego w odpowiedzi na kardiowersję prądem stałym (DCCV) lub nawrót jakiegokolwiek potwierdzonego w EKG epizodu arytmii przedsionkowej w dowolnym momencie między dniem DCCV a 8-miesięcznym okresem obserwacji wizyty kontrolnej (np. podczas rutynowej kontroli klinicznej po kardiowersji, wizyty kontrolnej w przychodni, hospitalizacji lub na SOR itp.). Równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe nawrotu AF i sprawności fizycznej zostaną ocenione po około 8 miesiącach od rozpoczęcia interwencji.

Zrekrutowane zostaną osoby w podeszłym wieku (60-85 lat) z podwyższonym BMI (≥27 kg/m2), u których zaplanowano DCCV z rozpoznaniem przetrwałego AF. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni (1:1) do (a) programu odchudzania trwającego łącznie około 8 miesięcy (interwencja) lub (b) zwykłej opieki; tj. konsultacje pielęgniarskie i wspierające materiały pisemne (kontrola). Wszyscy uczestnicy przejdą wizytę wyjściową (przed randomizacją) i wizytę kontrolną po około 8 miesiącach. Obie wizyty studyjne obejmą test wydolności fizycznej (PPT), ocenę objawów AF za pomocą skali AFSS, pomiary antropometryczne, ocenę jakości życia, kwestionariusz wykorzystania zasobów zdrowotnych pacjenta (PRUQ), badanie MR i pobranie próbki krwi. Ponadto podczas 8-miesięcznej wizyty zostaną również przeprowadzone przedłużone monitorowanie EKG, tomografia komputerowa serca i pomiary wyników zgłaszane przez pacjentów (PROM). Wreszcie, po około 4 miesiącach pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariuszy pośrednich (w tym PRUQ, PROMs, Quality of Life) drogą pocztową/telefoniczną.

W badaniu LOSE-AF interwencja obarczona jest bardzo niskim ryzykiem zdarzeń niepożądanych i nie jest wymagany Komitet Sterujący Badaniem ani Autoryzacja Badania Klinicznego. Badanie będzie koordynowane przez grupę ds. zarządzania danymi (DMG), składającą się z 2 badaczy (kwalifikujących się lekarzy klinicystów), statystyki CTSU i pielęgniarki badawczej. DMG będzie odpowiedzialny za bieżące zarządzanie badaniem. DMG będzie spotykać się co dwa lata (kworum 2 osób) w celu monitorowania i omawiania ogólnych postępów i przebiegu badania, ze szczególnym uwzględnieniem bezpieczeństwa uczestników, jakości danych i wartości dla społeczeństwa. Kopie wszystkich porządków obrad, dokumentów i protokołów z posiedzeń będą przechowywane w głównym pliku badania. Wreszcie, co roku do DMG dołączy 2 członków grupy doradczej ds. PPI.