LOSE-AF: la perdita di peso può aiutare i pazienti con fibrillazione atriale? (LOSE-AF)

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia sostenuta più comune ed è associata a un aumento di due volte del rischio di morte prematura. La morbilità e la mortalità correlate a ictus, scompenso cardiaco, infarto del miocardio e ridotta qualità della vita sono tutte comuni nei pazienti con FA. La FA rappresenta quindi un crescente problema di salute pubblica, che colpisce oltre 1 milione di pazienti nel Regno Unito e comporta costi stimati di oltre 450 milioni di sterline all'anno. I principali driver dei costi correlati alla FA sono i ricoveri (oltre 270 milioni di sterline per i ricoveri all'anno) e gli incontri ambulatoriali (circa 50 milioni di sterline per le visite del medico generico e 36 milioni di sterline per i rinvii alle cliniche specialistiche all'anno)11. La recidiva di FA rimane una sfida clinica nonostante le strategie di controllo del ritmo farmacologiche e interventistiche. Inoltre, le terapie attualmente disponibili non hanno dimostrato in modo coerente di ridurre le recidive di fibrillazione atriale e il rischio di eventi avversi maggiori o di migliorare la prognosi a lungo termine.

L'incidenza e la prevalenza della FA sono strettamente legate all'aumento dell'età e all'eccesso di peso. Da un lato, l'età avanzata è il più importante fattore di rischio non modificabile per la FA e il corollario è che la FA è associata a fragilità e ridotta funzionalità fisica. Nel frattempo, l'eccesso di peso è di particolare interesse poiché i risultati di quattro ampi studi europei basati sulla comunità hanno chiaramente dimostrato che un indice di massa corporea elevato (BMI) è il più forte fattore di rischio modificabile per la FA incidente. Uno studio di coorte osservazionale su larga scala ha riportato un aumento del 4% del rischio di fibrillazione atriale per aumento di 1 unità dell'indice di massa corporea (BMI) dopo aggiustamento per fattori di rischio cardiovascolare e infarto miocardico ad interim o insufficienza cardiaca. Inoltre, un recente studio di randomizzazione mendeliana ha confermato una relazione causale tra aumento del BMI e FA incidente. I precisi meccanismi attraverso i quali l'obesità aumenta il rischio di sviluppo e mantenimento della FA non sono completamente compresi; i potenziali contributori includono l'allargamento atriale sinistro (LA), l'ipertrofia ventricolare sinistra (LV), la disfunzione diastolica, l'energetica cardiaca alterata e la segnalazione infiammatoria/ossidativa dal tessuto adiposo epicardico.

Le diete a bassissimo contenuto calorico, che forniscono meno di 800 kcal/die, sono state utilizzate per molti anni come metodi altamente efficaci per indurre la perdita di peso, portando a consistenti riduzioni del grasso viscerale e dell'adiposità complessiva. Una revisione sistematica ha mostrato una perdita di peso a 1 anno di 8-14 kg, che era di 4,3 kg (IC 95%: 1,1 kg, 7,4 kg) maggiore rispetto agli interventi di confronto. Il limite storico delle diete a bassissimo contenuto calorico è stato storicamente l'efficacia a lungo termine e c'è stato un crescente interesse nell'uso di bustine sostitutive totali del pasto come parte di un programma comportamentale più ampio. Ciò include la consulenza individuale individuale per motivare e incoraggiare l'adesione alla dieta, nonché il supporto per stabilire un piano alimentare sano quando le persone reintroducono il cibo. I risultati di DiRECT (uno studio randomizzato a grappolo che valuta un programma di sostituzione del pasto in pazienti con diabete di tipo II) sono stati pubblicati di recente su The Lancet: il braccio di intervento ha raggiunto una perdita di peso media di 10 kg a 1 anno con il 45% degli individui che ha raggiunto la remissione completa del diabete di tipo II, che è anche un fattore di rischio rilevante per la FA. I dati preliminari suggeriscono che tale programma si è dimostrato altamente efficace nel ridurre i sintomi della FA in un gruppo relativamente giovane di pazienti con FA in cui la dieta ha portato a una significativa perdita di peso (>10 kg) sostenuta per 15 mesi. Tuttavia, non è chiaro se gli effetti benefici della perdita di peso si traducano in (a) riduzione delle recidive di fibrillazione atriale e (b) se si estendano anche alla più tipica popolazione di pazienti anziani con fibrillazione atriale, poiché l'inversione del rimodellamento cardiaco può rivelarsi più difficile nei cuori anziani. Inoltre, l'equilibrio tra effetti benefici e dannosi della perdita di peso negli anziani può dipendere dalla conservazione della forza muscolare.

Lo scopo di questo studio è indagare se, nei pazienti anziani con FA in sovrappeso/obesi, il riferimento a un programma di perdita di peso con sostituzione del pasto e supporto comportamentale può ridurre le recidive di FA e migliorare le prestazioni fisiche rispetto alle cure abituali.

Questo è uno studio controllato randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli per determinare se una sostanziale riduzione del peso attraverso l'invio a un programma di perdita di peso con sostituzione del pasto e supporto comportamentale nei pazienti anziani che sono in sovrappeso/obesi con FA persistente può ridurre le recidive e i sintomi della FA e migliorare il profilo cardiometabolico avverso e le prestazioni fisiche. La durata prevista di tale programma è di circa 8 mesi, con un totale di due visite di studio (al basale ea 8 mesi). La recidiva di fibrillazione atriale (endpoint primario) è definita come il mancato recupero del ritmo sinusale in risposta alla cardioversione a corrente diretta (DCCV) o la recidiva di qualsiasi episodio di aritmia atriale confermato dall'ECG in qualsiasi momento tra il giorno DCCV e gli 8 mesi di follow- visita (ad es. al follow-up clinico di routine post-cardioversione, un appuntamento clinico di follow-up, ricovero o presenza in PS, ecc.). Gli endpoint co-primari di recidiva di FA e prestazioni fisiche saranno valutati a circa 8 mesi dopo l'inizio dell'intervento.

Saranno reclutati soggetti anziani (60-85 anni) con BMI elevato (≥27 kg/m2), che sono programmati per un DCCV con diagnosi di FA persistente. I partecipanti saranno randomizzati (1: 1) a (a) programma di perdita di peso per un totale di ~ 8 mesi (intervento) o (b) cure abituali; cioè, consulenza infermieristica e materiale scritto di supporto (controllo). Tutti i partecipanti saranno sottoposti a una visita di riferimento (prima della randomizzazione) e una visita di follow-up a ~ 8 mesi. Entrambe le visite di studio includeranno un test delle prestazioni fisiche (PPT), valutazione dei sintomi della FA utilizzando il punteggio AFSS, misurazioni antropometriche, valutazione della qualità della vita, questionario sull'uso delle risorse sanitarie del paziente (PRUQ), scansione RM e raccolta di campioni di sangue. Inoltre, durante la visita di 8 mesi verranno acquisiti anche il monitoraggio prolungato dell'ECG, una TAC cardiaca e le misure di esito riportate dal paziente (PROM). Infine, a circa 4 mesi ai pazienti verrà chiesto di completare questionari intermedi (inclusi PRUQ, PROM, qualità della vita) per posta/telefono.

Nello studio LOSE-AF, l'intervento presenta un rischio molto basso di eventi avversi e non è richiesto alcun comitato direttivo dello studio o autorizzazione allo studio clinico. Lo studio sarà coordinato dal Data Management Group (DMG), composto da 2 ricercatori dello studio (clinici qualificati dal punto di vista medico), statistico CTSU e infermiere ricercatore. Il DMG sarà responsabile della gestione quotidiana dello studio. Il DMG si incontrerà ogni due anni (quorum di 2) per monitorare e discutere i progressi e la conduzione complessivi dello studio, con particolare attenzione alla sicurezza dei partecipanti, alla qualità dei dati e al valore per il pubblico. Copie di tutti gli ordini del giorno, documenti e verbali delle riunioni saranno conservate nello Study Master File. Infine, 2 membri del gruppo consultivo PPI entreranno a far parte del DMG ogni anno.