LOSE-AF: Kann Gewichtsverlust Patienten mit Vorhofflimmern helfen? (LOSE-AF)

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste anhaltende Arrhythmie und mit einem zweifach erhöhten Risiko eines vorzeitigen Todes verbunden. Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt und eingeschränkter Lebensqualität sind bei Patienten mit Vorhofflimmern üblich. Vorhofflimmern stellt daher ein aufkeimendes Problem der öffentlichen Gesundheit dar, das über 1 Million Patienten im Vereinigten Königreich betrifft und zu geschätzten Kosten von über 450 Millionen £ pro Jahr führt. Die Haupttreiber der Kosten im Zusammenhang mit Vorhofflimmern sind Krankenhausaufenthalte (über 270 Mio. £ für Aufnahmen jährlich) und ambulante Behandlungen (ca. 50 Mio. £ für Konsultationen von Hausärzten und 36 Mio. £ für Überweisungen in Fachkliniken jährlich)11. Das Wiederauftreten von Vorhofflimmern bleibt trotz pharmakologischer und interventioneller Rhythmuskontrollstrategien eine klinische Herausforderung. Darüber hinaus hat sich für derzeit verfügbare Therapien nicht durchgängig gezeigt, dass sie das Wiederauftreten von Vorhofflimmern und das Risiko schwerwiegender unerwünschter Ereignisse reduzieren oder die Langzeitprognose verbessern.

Die Inzidenz und Prävalenz von VHF sind eng mit zunehmendem Alter und Übergewicht verbunden. Einerseits ist fortgeschrittenes Alter der wichtigste nicht modifizierbare Risikofaktor für Vorhofflimmern und die logische Folge davon ist, dass Vorhofflimmern mit Gebrechlichkeit und eingeschränkter körperlicher Funktion einhergeht. Unterdessen ist Übergewicht von besonderem Interesse, da die Ergebnisse von vier großen europäischen Studien auf Gemeinschaftsbasis eindeutig gezeigt haben, dass ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) der stärkste modifizierbare Risikofaktor für Vorhofflimmern ist. Eine groß angelegte beobachtende Kohortenstudie berichtete von einem 4 %igen Anstieg des VHF-Risikos pro 1 Einheit Anstieg des Body-Mass-Index (BMI) nach Anpassung für kardiovaskuläre Risikofaktoren und vorläufigen Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz. Darüber hinaus bestätigte eine aktuelle Mendelsche Randomisierungsstudie einen kausalen Zusammenhang zwischen erhöhtem BMI und Vorhofflimmern. Die genauen Mechanismen, durch die Adipositas das Risiko der Entwicklung und Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern erhöht, sind unvollständig verstanden; Zu den möglichen Ursachen gehören eine Vergrößerung des linken Vorhofs (LA), eine Hypertrophie des linken Ventrikels (LV), eine diastolische Dysfunktion, eine veränderte Herzenergetik und entzündliche/oxidative Signale aus dem epikardialen Fettgewebe.

Sehr kalorienarme Diäten mit weniger als 800 kcal/Tag werden seit vielen Jahren als hochwirksame Methoden zur Gewichtsabnahme eingesetzt, die zu einer beständigen Reduzierung des viszeralen Fetts und der allgemeinen Adipositas führen. Eine systematische Überprüfung zeigte einen Gewichtsverlust von 8–14 kg nach 1 Jahr, was 4,3 kg (95 % KI: 1,1 kg, 7,4 kg) mehr war als die Vergleichseingriffe. Die historische Einschränkung sehr kalorienarmer Diäten war in der Vergangenheit eine langfristige Wirksamkeit, und es gab ein wachsendes Interesse an der Verwendung von Beuteln zum vollständigen Mahlzeitenersatz als Teil eines umfassenderen Verhaltensprogramms. Dies umfasst eine individuelle Einzelberatung, um die Einhaltung der Diät zu motivieren und zu fördern, sowie die Unterstützung bei der Erstellung eines gesunden Ernährungsplans, wenn Einzelpersonen wieder Lebensmittel einführen. Ergebnisse von DiRECT (einer cluster-randomisierten Studie zur Bewertung eines Mahlzeitenersatzprogramms bei Patienten mit Typ-II-Diabetes) wurden kürzlich in The Lancet veröffentlicht: Der Interventionsarm erreichte einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 10 kg nach 1 Jahr, wobei 45 % der Personen eine vollständige Remission erreichten des Typ-II-Diabetes, der ebenfalls ein relevanter Risikofaktor für VHF ist. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass sich ein solches Programm bei der Reduzierung von Vorhofflimmern-Symptomen bei einer relativ jungen Gruppe von Vorhofflimmern, bei der die Diät zu einem signifikanten Gewichtsverlust (> 10 kg) führte, der über 15 Monate anhielt, als äußerst wirksam erwies. Es bleibt jedoch unklar, ob sich die vorteilhaften Auswirkungen des Gewichtsverlusts in (a) einer Verringerung von Vorhofflimmern und (b) in der eher typischen älteren Patientenpopulation mit Vorhofflimmern niederschlagen, da sich die Umkehrung des kardialen Umbaus bei gealterten Herzen als schwieriger erweisen kann. Darüber hinaus kann das Gleichgewicht zwischen vorteilhaften und nachteiligen Wirkungen der Gewichtsabnahme bei älteren Menschen von der Erhaltung der Muskelkraft abhängen.

Das Ziel dieser Studie ist es zu untersuchen, ob bei älteren übergewichtigen/adipösen VHF-Patienten die Überweisung an ein Gewichtsabnahmeprogramm mit Mahlzeitenersatz und Verhaltensunterstützung das Auftreten von VHF-Rezidiven reduzieren und die körperliche Leistungsfähigkeit im Vergleich zur üblichen Behandlung verbessern kann.

Dies ist eine offene, randomisierte, kontrollierte Studie mit parallelen Gruppen, um festzustellen, ob eine erhebliche Gewichtsreduktion durch Überweisung an ein Gewichtsabnahmeprogramm mit Mahlzeitenersatz und Verhaltensunterstützung bei älteren Patienten, die übergewichtig/adipös mit anhaltendem Vorhofflimmern sind, die Vorhofflimmern-Rezidive und -Symptome reduzieren kann und das nachteilige kardiometabolische Profil und die körperliche Leistungsfähigkeit verbessern. Die erwartete Dauer eines solchen Programms beträgt ungefähr 8 Monate mit insgesamt zwei Studienbesuchen (zu Studienbeginn und nach 8 Monaten). Ein Vorhofflimmern-Rezidiv (primärer Endpunkt) ist definiert als entweder das Versagen, den Sinusrhythmus als Reaktion auf eine Gleichstrom-Kardioversion (DCCV) wiederherzustellen, oder ein Rezidiv einer EKG-bestätigten Episode einer atrialen Arrhythmie zu irgendeinem Zeitpunkt zwischen dem DCCV-Tag und den 8 Monaten danach. Nachsorgeuntersuchung (z. B. bei routinemäßiger klinischer Nachsorge nach Kardioversion, Nachsorgetermin in der Klinik, Krankenhausaufenthalt oder Notaufnahme usw.). Die co-primären Endpunkte Wiederauftreten von Vorhofflimmern und körperliche Leistungsfähigkeit werden etwa 8 Monate nach Beginn der Intervention beurteilt.

Ältere Personen (60–85 Jahre) mit erhöhtem BMI (≥27 kg/m2), die für eine DCCV mit der Diagnose „persistierendes Vorhofflimmern“ geplant sind, werden rekrutiert. Die Teilnehmer werden randomisiert (1:1) zu (a) einem Gewichtsabnahmeprogramm für insgesamt ~8 Monate (Intervention) oder (b) der üblichen Pflege; d. h. pflegerische Beratung und unterstützendes schriftliches Material (Kontrolle). Alle Teilnehmer werden einem Baseline-Besuch (vor der Randomisierung) und einem Follow-up-Besuch nach ~8 Monaten unterzogen. Beide Studienbesuche umfassen einen körperlichen Leistungstest (PPT), eine Bewertung der Vorhofflimmern-Symptome anhand des AFSS-Scores, anthropometrische Messungen, eine Bewertung der Lebensqualität, einen PRUQ-Fragebogen (Patient Health-Resource Use Questionnaire), einen MR-Scan und die Entnahme von Blutproben. Darüber hinaus werden beim Besuch nach 8 Monaten eine verlängerte EKG-Überwachung, ein Herz-CT-Scan und vom Patienten gemeldete Ergebnismessungen (PROMs) durchgeführt. Schließlich werden die Patienten nach etwa 4 Monaten gebeten, per Post/Telefon Zwischenfragebögen (einschließlich PRUQ, PROMs, Lebensqualität) auszufüllen.

In der LOSE-AF-Studie ist die Intervention mit einem sehr geringen Risiko für unerwünschte Ereignisse verbunden, und es ist kein Lenkungsausschuss für die Studie oder eine Genehmigung für klinische Studien erforderlich. Die Studie wird von der Data Management Group (DMG) koordiniert, die aus 2 Studienleitern (medizinisch qualifizierte Kliniker), einem CTSU-Statistiker und der Forschungskrankenschwester besteht. Die DMG wird für das laufende Management der Studie verantwortlich sein. Die DMG trifft sich alle zwei Jahre (Quorum 2), um den Gesamtfortschritt und die Durchführung der Studie zu überwachen und zu diskutieren, mit besonderem Augenmerk auf die Sicherheit der Teilnehmer, die Datenqualität und den Wert für die Öffentlichkeit. Kopien aller Tagesordnungen, Papiere und Protokolle der Sitzungen werden in der Studienstammdatei aufbewahrt. Schließlich werden jährlich 2 Mitglieder der PPI-Beratungsgruppe der DMG beitreten.