LOSE-AF: Kan vekttap hjelpe pasienter med atrieflimmer? (LOSE-AF)

Atrieflimmer (AF) er den vanligste vedvarende arytmien, og er assosiert med en dobbel økning i risikoen for for tidlig død. Sykelighet og dødelighet relatert til hjerneslag, hjertesvikt, hjerteinfarkt og redusert livskvalitet er alle vanlig hos pasienter med AF. AF representerer derfor et voksende folkehelseproblem, som påvirker over 1 million pasienter i Storbritannia og resulterer i estimerte kostnader på over £450 millioner per år. De viktigste årsakene til AF-relaterte kostnader er sykehusinnleggelser (over 270 millioner pund for innleggelser årlig) og polikliniske møter (omtrent 50 millioner pund for konsultasjoner av allmennlege og 36 millioner pund for henvisninger til spesialistklinikker årlig)11. Tilbakefall av AF er fortsatt en klinisk utfordring til tross for farmakologiske og intervensjonelle rytmekontrollstrategier. Dessuten har for tiden tilgjengelige terapier ikke vist seg konsekvent å redusere tilbakefall av AF og risikoen for alvorlige uønskede hendelser, eller å forbedre langsiktig prognose.

Forekomsten og prevalensen av AF er nært knyttet til økende alder og overvekt. På den ene siden er høy alder den viktigste ikke-modifiserbare risikofaktoren for AF, og konsekvensen er at AF er assosiert med skrøpelighet og nedsatt fysisk funksjon. I mellomtiden er overvekt av spesiell interesse ettersom resultater fra fire store fellesskapsbaserte europeiske studier tydelig viste at forhøyet kroppsmasseindeks (BMI) er den sterkeste modifiserbare risikofaktoren for hendelse av AF. En storstilt observasjonskohortstudie rapporterte en 4 % økning i AF-risiko per 1-enhets økning i kroppsmasseindeks (BMI) etter justering for kardiovaskulære risikofaktorer og midlertidig hjerteinfarkt eller hjertesvikt. Dessuten bekreftet en nylig mendelsk randomiseringsstudie en årsakssammenheng mellom økt BMI og hendende AF. De nøyaktige mekanismene som fedme øker risikoen for utvikling og vedlikehold av AF er ufullstendig forstått; potensielle bidragsytere inkluderer forstørrelse av venstre atrie (LA), hypertrofi i venstre ventrikkel (LV), diastolisk dysfunksjon, endret hjerteenergi og inflammatorisk/oksidativ signalering fra epikardielt fettvev.

Svært lavkaloridietter, som gir mindre enn 800 kcal/d, har blitt brukt i mange år som svært effektive metoder for å indusere vekttap, noe som fører til konsekvente reduksjoner i visceralt fett og generelt fett. En systematisk oversikt viste vekttap ved 1 år på 8-14 kg, som var 4,3 kg (95 % KI: 1,1 kg, 7,4 kg) større enn komparatorintervensjonene. Den historiske begrensningen av dietter med svært lavt kaloriinnhold har historisk sett vært langsiktig effektivitet, og det har vært økende interesse for bruk av totale måltidserstatningsposer som en del av et bredere atferdsprogram. Dette inkluderer individualisert en-til-en-rådgivning for å motivere og oppmuntre til overholdelse av dietten, samt støtte for å etablere en sunn matplan når individer gjenintroduserer mat. Resultater fra DiRECT (en klynge-randomisert studie som vurderer et måltidserstatningsprogram hos pasienter med type II diabetes) ble nylig publisert i The Lancet: intervensjonsarmen nådde et gjennomsnittlig vekttap på 10 kg etter 1 år med 45 % av individene som oppnådde fullstendig remisjon av type II diabetes, som også er en relevant risikofaktor for AF. Foreløpige data tyder på at et slikt program viste seg å være svært effektivt for å redusere AF-symptomer hos en relativt ung gruppe AF-pasienter der dietten resulterte i betydelig vekttap (>10 kg) som varte i 15 måneder. Det er imidlertid fortsatt uklart om de gunstige effektene av vekttap oversettes til (a) å redusere tilbakefall av AF og (b) om de også strekker seg til den mer typiske eldre pasientpopulasjonen med AF, ettersom reversering av hjerteremodellering kan vise seg å være vanskeligere i gamle hjerter. I tillegg kan balansen mellom gunstige og skadelige effekter av vekttap hos eldre være avhengig av bevaring av muskelstyrke.

Målet med denne studien er å undersøke om, hos eldre overvektige/fedme AF-pasienter, henvisning til et vekttapsprogram med måltidserstatning og atferdsstøtte kan redusere AF-residiv og forbedre fysisk ytelse sammenlignet med vanlig behandling.

Dette er en parallell-gruppe, åpen, randomisert kontrollert studie for å avgjøre om betydelig vektreduksjon gjennom henvisning til et vekttapsprogram med måltidserstatning og atferdsstøtte hos eldre pasienter som er overvektige/fedme med vedvarende AF kan redusere tilbakefall og symptomer på AF. og forbedre den ugunstige kardiometabolske profilen og fysisk ytelse. Den forventede varigheten av et slikt program er omtrent 8 måneder, med totalt to studiebesøk (ved baseline og ved 8 måneder). AF-residiv (primært endepunkt) er definert som enten manglende evne til å gjenopprette sinusrytmen som respons på likestrøms-kardioversjon (DCCV), eller tilbakefall av en EKG-bekreftet episode av atriearytmi på et hvilket som helst tidspunkt mellom DCCV-dagen og 8 måneders etterfølgende. oppbesøk (f.eks. ved rutinemessig klinisk oppfølging etter kardioversjon, en oppfølgende klinikkavtale, sykehusinnleggelse eller akuttmottak, etc). De co-primære endepunktene for tilbakefall av AF og fysisk ytelse vil bli vurdert ca. 8 måneder etter oppstart av intervensjon.

Eldre personer (60-85 år) med forhøyet BMI (≥27 kg/m2), som er planlagt for en DCCV med diagnosen vedvarende AF vil bli rekruttert. Deltakerne vil bli randomisert (1:1) til (a) vekttapsprogram for totalt ~8 måneder (intervensjon) eller (b) vanlig omsorg; dvs. sykepleierbasert konsultasjon og støttende skriftlig materiale (kontroll). Alle deltakerne vil gjennomgå et baseline-besøk (før randomisering) og et oppfølgingsbesøk ved ~8 måneder. Begge studiebesøkene vil inkludere en fysisk ytelsestest (PPT), AF-symptomvurdering ved bruk av AFSS-score, antropometriske målinger, livskvalitetsvurdering, Pasient Health-Resource Use Questionnaire (PRUQ), MR-skanning og blodprøvetaking. I tillegg vil forlenget EKG-overvåking, en hjerte-CT-skanning og pasientrapporterte resultatmål (PROMs) også innhentes ved det 8-måneders besøket. Til slutt, etter ca. 4 måneder vil pasienter bli bedt om å fylle ut midlertidige spørreskjemaer (inkludert PRUQ, PROMs, livskvalitet) via post/telefon.

I LOSE-AF-studien har intervensjonen svært lav risiko for uønskede hendelser, og det kreves ingen prøvestyringskomité eller autorisasjon for klinisk utprøving. Studien vil bli koordinert av Data Management Group (DMG), bestående av 2 studieforskere (medisinsk kvalifiserte klinikere), CTSU-statistiker og forskningssykepleieren. DMG vil være ansvarlig for den daglige ledelsen av studien. DMG vil møtes hvert annet år (quorum på 2) for å overvåke og diskutere den generelle fremdriften og gjennomføringen av studien, med spesiell oppmerksomhet på deltakernes sikkerhet, datakvalitet og verdi for publikum. Kopier av alle møteagendaer, papirer og referater vil bli oppbevart i studiemasterfilen. Til slutt vil 2 medlemmer av PPI-rådgivningsgruppen bli med i DMG årlig.