LOSE-AF: A perda de peso pode ajudar pacientes com fibrilação atrial? (LOSE-AF)

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum e está associada a um aumento de duas vezes no risco de morte prematura. Morbidade e mortalidade relacionadas a acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e redução da qualidade de vida são comuns em pacientes com FA. A FA, portanto, representa um crescente problema de saúde pública, afetando mais de 1 milhão de pacientes no Reino Unido e resultando em custos estimados de mais de £ 450 milhões por ano. Os principais impulsionadores dos custos relacionados à FA são hospitalizações (mais de £ 270 milhões para admissões anualmente) e consultas ambulatoriais (aproximadamente £ 50 milhões para consultas de clínico geral e £ 36 milhões para encaminhamentos de clínicas especializadas anualmente)11. A recorrência da FA continua sendo um desafio clínico, apesar das estratégias farmacológicas e intervencionistas de controle do ritmo. Além disso, as terapias atualmente disponíveis não demonstraram consistentemente reduzir a recorrência de FA e o risco de eventos adversos importantes, ou melhorar o prognóstico a longo prazo.

A incidência e a prevalência da FA estão intimamente ligadas ao aumento da idade e ao excesso de peso. Por um lado, a idade avançada é o fator de risco não modificável mais importante para FA e o corolário é que a FA está associada à fragilidade e função física prejudicada. Enquanto isso, o excesso de peso é de particular interesse, pois os resultados de quatro grandes estudos europeus baseados na comunidade demonstraram claramente que o índice de massa corporal (IMC) elevado é o fator de risco modificável mais forte para incidência de FA. Um estudo de coorte observacional em larga escala relatou um aumento de 4% no risco de FA por aumento de 1 unidade no índice de massa corporal (IMC) após o ajuste para fatores de risco cardiovascular e infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca interina. Além disso, um estudo recente de randomização mendeliana confirmou uma relação causal entre o aumento do IMC e a incidência de FA. Os mecanismos precisos pelos quais a obesidade aumenta o risco de desenvolvimento e manutenção da FA não são completamente compreendidos; contribuintes potenciais incluem aumento do átrio esquerdo (AE), hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE), disfunção diastólica, energia cardíaca alterada e sinalização inflamatória/oxidativa do tecido adiposo epicárdico.

Dietas muito baixas em calorias, fornecendo menos de 800 kcal/dia, têm sido usadas há muitos anos como métodos altamente eficazes para induzir a perda de peso, levando a reduções consistentes na gordura visceral e na adiposidade geral. Uma revisão sistemática mostrou perda de peso em 1 ano de 8-14 kg, que foi 4,3 kg (95% CI: 1,1 kg, 7,4 kg) maior do que as intervenções comparativas. A limitação histórica de dietas de muito baixa caloria tem sido historicamente a eficácia a longo prazo, e tem havido um interesse crescente no uso de sachês de substituição total de refeições como parte de um programa comportamental mais amplo. Isso inclui aconselhamento individualizado para motivar e encorajar a adesão à dieta, bem como apoio para estabelecer um plano alimentar saudável quando os indivíduos reintroduzem alimentos. Os resultados do DiRECT (um ensaio clínico randomizado avaliando um programa de substituição de refeições em pacientes com diabetes tipo II) foram publicados recentemente no The Lancet: o braço de intervenção atingiu uma perda de peso média de 10 kg em 1 ano, com 45% dos indivíduos atingindo a remissão completa de diabetes tipo II, que também é um fator de risco relevante para FA. Dados preliminares sugerem que tal programa provou ser altamente eficaz na redução dos sintomas de FA em um grupo relativamente jovem de pacientes com FA, onde a dieta resultou em perda significativa de peso (>10 kg) sustentada por 15 meses. No entanto, ainda não está claro se os efeitos benéficos da perda de peso se traduzem em (a) redução das recorrências de FA e (b) se eles também se estendem à população de pacientes idosos mais típicos com FA, pois a reversão do remodelamento cardíaco pode ser mais difícil em corações idosos. Além disso, o equilíbrio entre os efeitos benéficos e prejudiciais da perda de peso em idosos pode depender da preservação da força muscular.

O objetivo deste estudo é investigar se, em pacientes idosos com sobrepeso/obesidade com FA, o encaminhamento para um programa de perda de peso com substituição de refeições e suporte comportamental pode reduzir as recorrências de FA e melhorar o desempenho físico em comparação com os cuidados habituais.

Este é um estudo controlado randomizado, aberto e de grupos paralelos para determinar se a redução substancial de peso através do encaminhamento para um programa de perda de peso com substituição de refeições e suporte comportamental em pacientes idosos com sobrepeso/obesidade com FA persistente pode reduzir as recorrências e sintomas de FA e melhorar o perfil cardiometabólico adverso e o desempenho físico. A duração esperada desse programa é de aproximadamente 8 meses, com um total de duas visitas de estudo (no início e aos 8 meses). A recorrência de FA (ponto final primário) é definida como falha na recuperação do ritmo sinusal em resposta à cardioversão de corrente contínua (DCCV) ou recidiva de qualquer episódio de arritmia atrial confirmado por ECG em qualquer momento entre o dia DCCV e os 8 meses seguintes visita de acompanhamento (por exemplo, no acompanhamento clínico de rotina pós-cardioversão, uma consulta clínica de acompanhamento, hospitalização ou comparecimento ao pronto-socorro, etc.). Os endpoints co-primários de recorrência de FA e desempenho físico serão avaliados aproximadamente 8 meses após o início da intervenção.

Serão recrutados idosos (60-85 anos) com IMC elevado (≥27 kg/m2), agendados para DCCV com diagnóstico de FA persistente. Os participantes serão randomizados (1:1) para (a) programa de perda de peso por um total de aproximadamente 8 meses (intervenção) ou (b) cuidados habituais; ou seja, consulta com enfermeira e material escrito de apoio (controle). Todos os participantes passarão por uma visita inicial (antes da randomização) e uma visita de acompanhamento em aproximadamente 8 meses. Ambas as visitas do estudo incluirão um teste de desempenho físico (PPT), avaliação de sintomas de FA usando o escore AFSS, medidas antropométricas, avaliação de qualidade de vida, questionário de uso de recursos de saúde do paciente (PRUQ), ressonância magnética e coleta de amostra de sangue. Além disso, monitoramento prolongado de ECG, tomografia computadorizada cardíaca e medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs) também serão adquiridos na visita de 8 meses. Finalmente, em aproximadamente 4 meses, os pacientes serão solicitados a preencher questionários provisórios (incluindo PRUQ, PROMs, Qualidade de Vida) por correio/telefone.

No ensaio LOSE-AF, a intervenção tem um risco muito baixo de eventos adversos e não é necessária nenhuma Comissão Diretiva do Ensaio ou Autorização do Ensaio Clínico. O estudo será coordenado pelo Grupo de Gerenciamento de Dados (DMG), composto por 2 investigadores do estudo (clínicos qualificados em medicina), estatístico da CTSU e a enfermeira pesquisadora. O DMG será responsável pela gestão diária do estudo. O DMG se reunirá semestralmente (quórum de 2) para monitorar e discutir o progresso geral e a condução do estudo, com atenção especial à segurança do participante, qualidade dos dados e valor para o público. Cópias de todas as pautas, papéis e atas de reuniões serão retidas no Arquivo Mestre do Estudo. Por fim, 2 membros do grupo consultivo do PPI ingressarão no DMG anualmente.