LOSE-AF: kan gewichtsverlies patiënten met boezemfibrilleren helpen? (LOSE-AF)

Boezemfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aanhoudende aritmie en wordt in verband gebracht met een tweevoudige toename van het risico op vroegtijdig overlijden. Morbiditeit en mortaliteit gerelateerd aan beroerte, hartfalen, myocardinfarct en verminderde kwaliteit van leven komen allemaal veel voor bij patiënten met AF. AF vormt daarom een ​​groeiend probleem voor de volksgezondheid, dat meer dan 1 miljoen patiënten in het VK treft en resulteert in geschatte kosten van meer dan £ 450 miljoen per jaar. De belangrijkste oorzaken van AF-gerelateerde kosten zijn ziekenhuisopnames (meer dan £ 270 miljoen voor opnames per jaar) en poliklinische ontmoetingen (ongeveer £ 50 miljoen voor huisartsconsulten en £ 36 miljoen voor verwijzingen naar gespecialiseerde klinieken per jaar)11. Herhaling van AF blijft een klinische uitdaging ondanks farmacologische en interventionele ritmecontrolestrategieën. Bovendien is niet consistent aangetoond dat momenteel beschikbare therapieën het terugkeren van AF en het risico op ernstige bijwerkingen verminderen, of de langetermijnprognose verbeteren.

De incidentie en prevalentie van AF hangen nauw samen met toenemende leeftijd en overgewicht. Enerzijds is gevorderde leeftijd de belangrijkste niet-aanpasbare risicofactor voor AF en het logische gevolg is dat AF geassocieerd is met kwetsbaarheid en verminderde fysieke functie. Ondertussen is overgewicht van bijzonder belang, aangezien de resultaten van vier grote Europese onderzoeken in de gemeenschap duidelijk hebben aangetoond dat een verhoogde body mass index (BMI) de sterkste beïnvloedbare risicofactor is voor incident AF. Een grootschalige observationele cohortstudie rapporteerde een toename van 4% in AF-risico per 1 eenheid toename in body mass index (BMI) na correctie voor cardiovasculaire risicofactoren en tussentijds myocardinfarct of hartfalen. Bovendien bevestigde een recente Mendeliaanse randomisatiestudie een causaal verband tussen verhoogde BMI en incident AF. De precieze mechanismen waardoor obesitas het risico op ontwikkeling en instandhouding van AF verhoogt, worden niet volledig begrepen; potentiële bijdragers zijn onder meer vergroting van het linker atrium (LA), linker ventrikel (LV) hypertrofie, diastolische disfunctie, veranderde cardiale energetica en inflammatoire/oxidatieve signalering van het epicardiale vetweefsel.

Diëten met een zeer laag caloriegehalte, die minder dan 800 kcal/d bevatten, worden al vele jaren gebruikt als zeer effectieve methoden om gewichtsverlies te induceren, wat leidt tot een consistente vermindering van visceraal vet en algehele adipositas. Een systematische review toonde gewichtsverlies na 1 jaar van 8-14 kg, wat 4,3 kg (95% BI: 1,1 kg, 7,4 kg) groter was dan de vergelijkingsinterventies. De historische beperking van zeer caloriearme diëten is van oudsher effectiviteit op de lange termijn, en er is een groeiende belangstelling voor het gebruik van complete maaltijdvervangende sachets als onderdeel van een breder gedragsprogramma. Dit omvat geïndividualiseerde één-op-één-counseling om het volgen van het dieet te motiveren en aan te moedigen, evenals ondersteuning bij het opstellen van een gezond eetplan wanneer individuen opnieuw voedsel introduceren. De resultaten van DiRECT (een clustergerandomiseerde studie waarin een maaltijdvervangingsprogramma bij patiënten met diabetes type II wordt beoordeeld) zijn onlangs gepubliceerd in The Lancet: de interventie-arm bereikte een gemiddeld gewichtsverlies van 10 kg na 1 jaar, waarbij 45% van de personen volledige remissie bereikte diabetes type II, wat ook een relevante risicofactor is voor AF. Voorlopige gegevens suggereren dat een dergelijk programma zeer effectief bleek in het verminderen van AF-symptomen bij een relatief jonge groep AF-patiënten, waarbij het dieet resulteerde in een aanzienlijk gewichtsverlies (>10 kg) aanhoudend tot 15 maanden. Het blijft echter onduidelijk of de gunstige effecten van gewichtsverlies zich vertalen in (a) het verminderen van AF-recidieven en (b) of ze zich ook uitstrekken tot de meer typische oudere patiëntenpopulatie met AF, aangezien het omkeren van cardiale remodellering moeilijker kan blijken bij verouderde harten. Bovendien kan de balans tussen gunstige en nadelige effecten van gewichtsverlies bij ouderen afhankelijk zijn van het behoud van spierkracht.

Het doel van deze studie is om te onderzoeken of, bij oudere AF-patiënten met overgewicht/obesitas, verwijzing naar een afslankprogramma met maaltijdvervanging en gedragsondersteuning AF-recidieven kan verminderen en de fysieke prestaties kan verbeteren in vergelijking met de gebruikelijke zorg.

Dit is een open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde studie met parallelle groepen om te bepalen of substantiële gewichtsvermindering door verwijzing naar een programma voor gewichtsverlies met maaltijdvervanging en gedragsondersteuning bij oudere patiënten met overgewicht/obesitas met aanhoudende AF, AF-recidieven en -symptomen kan verminderen en het ongunstige cardiometabolische profiel en de fysieke prestaties verbeteren. De verwachte duur van een dergelijk programma is ongeveer 8 maanden, met in totaal twee studiebezoeken (bij baseline en na 8 maanden). AF-recidief (primair eindpunt) wordt gedefinieerd als ofwel het niet herstellen van het sinusritme als reactie op gelijkstroomcardioversie (DCCV), ofwel terugval van een door ECG bevestigde episode van atriale aritmie op enig moment tussen de DCCV-dag en de 8 maanden na de hartritmestoornis. upbezoek (bijv. bij routinematige klinische follow-up na cardioversie, een afspraak voor een vervolgkliniek, ziekenhuisopname of SEH-bezoek, enz.). De co-primaire eindpunten van AF-recidief en fysiek functioneren zullen ongeveer 8 maanden na aanvang van de interventie worden beoordeeld.

Ouderen (60-85 jaar) met een verhoogde BMI (≥27 kg/m2), die zijn ingepland voor een DCCV met de diagnose persisterend AF, zullen worden geworven. Deelnemers worden gerandomiseerd (1:1) naar (a) programma voor gewichtsverlies voor een totaal van ~8 maanden (interventie) of (b) gebruikelijke zorg; d.w.z. consultatie door verpleegkundigen en ondersteunend schriftelijk materiaal (controle). Alle deelnemers ondergaan een basisbezoek (vóór randomisatie) en een vervolgbezoek na ongeveer 8 maanden. Beide studiebezoeken omvatten een fysieke prestatietest (PPT), AF-symptoombeoordeling met behulp van de AFSS-score, antropometrische metingen, beoordeling van de kwaliteit van leven, Patient Health-Resource Use Questionnaire (PRUQ), MR-scan en bloedmonsterafname. Bovendien zullen ook langdurige ECG-monitoring, een cardiale CT-scan en door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM's) worden verkregen tijdens het bezoek van 8 maanden. Ten slotte zullen patiënten na ongeveer 4 maanden worden gevraagd om tussentijdse vragenlijsten in te vullen (o.a. PRUQ, PROM's, Quality of Life) per post/telefoon.

In de LOSE-AF-studie heeft de interventie een zeer laag risico op bijwerkingen en is er geen stuurgroep voor proeven of toestemming voor klinische proeven vereist. De studie zal worden gecoördineerd door de Data Management Group (DMG), bestaande uit 2 onderzoeksonderzoekers (medisch gekwalificeerde clinici), CTSU-statisticus en de onderzoeksverpleegkundige. De DMG zal verantwoordelijk zijn voor de dagelijkse leiding van de studie. De DMG komt twee keer per jaar bijeen (quorum van 2) om de algehele voortgang en uitvoering van het onderzoek te bewaken en te bespreken, met bijzondere aandacht voor de veiligheid van de deelnemers, de kwaliteit van de gegevens en de waarde voor het publiek. Kopieën van alle vergaderagenda's, papers en notulen worden bewaard in het Study Master File. Tot slot treden jaarlijks 2 leden van de PPI-adviesgroep toe tot de DMG.