Optimisation de la nutrition et des médicaments pour les patients âgés hospitalisés en soins aigus (OptiNAM)

L'étude OptiNAM est conçue comme un essai contrôlé randomisé en simple aveugle commençant à l'admission et se poursuivant jusqu'à 16 semaines après la sortie. L'essai comporte cinq sous-études avec trois critères d'évaluation principaux indépendants, toutes avec des calculs de taille d'échantillon individuels.

L'étude se compose d'un groupe d'intervention et d'un groupe témoin. Le groupe témoin reçoit les soins standards.

Les patients qui répondent à tous les critères d'inclusion et à aucun des critères d'exclusion sont invités à participer. Après avoir signé un consentement éclairé écrit, les participants sont randomisés en bloc dans le groupe d'intervention ou de contrôle.

Le groupe d'intervention reçoit un programme de réadaptation personnalisé, qui est décrit ci-dessous. Les mesures des résultats sont effectuées au départ, à la semaine 8 et à la semaine 16 après la sortie, cf. section concernant les mesures des résultats.

Sous-étude 1, Malnutrition :

Comme la malnutrition chez les patients âgés a une étiologie multifactorielle, la sous-étude 1 étudie les effets d'une intervention transitionnelle multimodale sur la qualité de vie chez les patients âgés hospitalisés en phase aiguë souffrant de malnutrition ou à risque de malnutrition (selon le Mini Nutritional Assessment - Short Form) à partir de la ligne de base (admission jour) et 16 semaines après la sortie par rapport aux soins standard. L'intervention comprend une revue de la médication (cf. sous-étude 2), une intervention diététique et, si cliniquement pertinente, une intervention physiothérapeutique, professionnelle, gériatrique et/ou odontologique. L'hypothèse secondaire est qu'une intervention multimodale par rapport aux soins standard peut améliorer la qualité de vie, l'état nutritionnel, l'apport énergétique et protéique, les symptômes qui compromettent l'apport nutritionnel, la performance physique, la fonction cognitive, la fragilité, les réadmissions, l'inflammation et les biomarqueurs. Une analyse coûts-avantages sera effectuée.

Intervention diététique : les sujets de l'étude reçoivent un plan d'alimentation personnel lors de leur admission. Le régime alimentaire est revu à la sortie par une diététicienne. Pour assurer un apport énergétique et protéique optimal après la sortie, un diététicien communautaire rend visite aux participants pendant une heure au cours des semaines 1, 2, 4 et 8.

Intervention physiothérapeutique : les participants ayant une faible capacité à faire l'épicerie, à cuisiner et/ou à manger se voient proposer un entraînement communautaire de force, d'équilibre et d'endurance après leur sortie s'ils ont également une faible force musculaire dans les membres inférieurs. Les sessions de formation sont basées sur des algorithmes, ont une durée d'une heure et sont proposées deux fois par semaine pendant 16 semaines après la sortie.

Intervention occupationnelle, Dysphagie : Si pertinent (score EAT-10 >=3), un ergothérapeute en milieu hospitalier examine et traite la dysphagie selon le principe de la thérapie faciale des voies orales (FOTT) lors de l'admission. Au cours de la première semaine suivant la sortie, un ergothérapeute communautaire poursuit le traitement. Un maximum de deux visites hebdomadaires d'une heure tout au long de la période d'interventions est offert.

Intervention occupationnelle, faible capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne (AVQ) : Si le participant a une faible capacité à faire les courses, à cuisiner et à manger (évalué par le score de récupération fonctionnelle <= 2), un ergothérapeute communautaire rend visite au participant pendant les deux premières semaines après la sortie pour évaluer la qualité des activités de la vie quotidienne. Le cas échéant, et s'il existe un potentiel de réadaptation, sept visites d'une heure sont offertes pendant les 16 semaines suivant la sortie.

Intervention gériatrique : Si pertinent (mini score de dépression gériatrique >=2), un médecin gériatre procède à une évaluation clinique de la dépression lors de l'admission et initie un traitement si nécessaire.

Intervention odontologique : si pertinent (le participant a signalé des douleurs dans la bouche, des difficultés à mâcher ou une xérostomie), un dentiste évalue l'état dentaire et la santé bucco-dentaire lors de l'admission et, si nécessaire, encourage le participant à consulter un dentiste après sa sortie. Si un participant montre une hygiène bucco-dentaire insuffisante, un hygiéniste dentaire rend visite au participant après sa sortie deux fois pendant sa sortie.

Sous-étude 2, Optimisation des médicaments :

La prescription de médicaments pour les patients âgés est difficile et peut être attribuée à des variations interindividuelles marquées de l'état de santé général, des comorbidités, de la fonction des organes, des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, de l'âge biologique et des performances physiques. Ainsi, l'approche « taille unique » est probablement inappropriée chez les patients âgés. Le but de la sous-étude 2 est d'étudier l'effet d'un examen interprofessionnel des médicaments lors de l'admission dans un service de soins aigus, quel que soit l'état nutritionnel du participant à l'étude, ainsi tous les sujets du groupe d'intervention reçoivent un examen des médicaments. . L'hypothèse est que les revues interprofessionnelles des médicaments réduisent le score de l'indice d'adéquation des médicaments (score MAI) dans le groupe d'intervention huit semaines après la sortie par rapport au groupe témoin. L'hypothèse secondaire est que les revues interprofessionnelles des médicaments améliorent : le manque de prescription de médicaments pour une affection/maladie, la polypharmacie inappropriée et la prescription sous-optimale de médicaments à haut risque.

Sous-étude 3, Précision des estimations de la fonction rénale et conséquence pour les recommandations de prescription :

La précision des estimations de la fonction rénale est essentielle pour l'optimisation de la prescription des médicaments puisque 40 % de tous les médicaments ou de leurs métabolites actifs sont excrétés par les reins. L'absence de prescription de médicaments et d'ajustement de la dose en fonction de la fonction rénale est fréquente chez les patients âgés atteints d'insuffisance rénale et peut entraîner un surdosage, des effets indésirables, des hospitalisations, une réduction de la qualité de vie et la mortalité. L'étalon-or pour mesurer le débit de filtration glomérulaire (DFG) est un marqueur de filtration exogène. Cependant, cette méthode est coûteuse, prend du temps et n'est donc pas pratique en milieu clinique. Par conséquent, le DFG est souvent estimé sur les concentrations sériques d'un biomarqueur endogène. La sous-étude 3 vise à déterminer quel(s) biomarqueur(s) et quelle équation estiment le plus précisément le DFG chez les patients âgés qui ont été hospitalisés en soins aigus.

Sous-étude 4, Test pharmacogénétique sur les variations du cytochrome 450 et son potentiel d'optimisation de la prescription médicamenteuse :

Les enzymes du cytochrome 450 sont responsables du métabolisme de jusqu'à 80 % de tous les médicaments. Le complexe enzymatique se trouve principalement dans le foie mais est également présent dans la muqueuse intestinale, la peau, les poumons, le cerveau et les reins. Il existe des différences génétiques interindividuelles majeures dans l'activité du complexe CYP 450, entraînant une absence d'effets thérapeutiques, une absence d'effet ou des réactions indésirables aux médicaments. La compréhension de ces différences génétiques interindividuelles via des tests pharmacogénétiques possède un potentiel d'optimisation de la prescription de médicaments en ce qui concerne les effets thérapeutiques, l'observance et le risque d'effets secondaires. Ainsi, la sous-étude 4 souhaite étudier de manière descriptive le potentiel du test pharmacogénétique sur les variations du cytochrome 450.

Sous-étude 5, Évaluation de la fragilité :

La fragilité est un syndrome clinique courant chez les personnes âgées et défini comme un état de vulnérabilité accrue résultant d'un déclin de la capacité de réserve et de la fonction dans plusieurs systèmes physiologiques. La fragilité affecte la capacité d'une personne à faire face à la vie quotidienne et entraîne un risque élevé de chutes, d'invalidité, d'hospitalisation et de mortalité. L'évaluation de la fragilité est basée sur deux systèmes de notation de la fragilité différents, Frieds "Frailty Phenotype" et Morley's "Frail Scale", examinés à l'admission et 8 et 16 semaines après la sortie. Le but de l'évaluation est d'évaluer quelle mesure de fragilité est la mieux applicable pour décrire les patients et les changements de leur niveau fonctionnel. Comme il n'y a pas d'étalon-or, nous utilisons FI-Outref comme mesure indépendante de la fragilité. FI-OutRef est un indice de fragilité, basé sur les résultats des tests de laboratoire d'admission standard en dehors de l'intervalle de référence.