Ottimizzazione dell'alimentazione e dei farmaci per i pazienti medici anziani ricoverati per malattie acute (OptiNAM)

Lo studio OptiNAM è concepito come uno studio controllato randomizzato in singolo cieco che inizia al momento del ricovero e continua fino a 16 settimane dopo la dimissione. Lo studio ha cinque sottostudi con tre endpoint primari indipendenti, tutti con calcoli della dimensione del campione individuale.

Lo studio è composto da un gruppo di intervento e un gruppo di controllo. Il gruppo di controllo riceve cure standard.

I pazienti che soddisfano tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione sono invitati a partecipare. Dopo aver firmato un consenso informato scritto, i partecipanti vengono randomizzati in blocco all'intervento o al gruppo di controllo.

Il gruppo di intervento riceve un programma riabilitativo personalizzato, descritto di seguito. Le misurazioni dei risultati vengono eseguite al basale, alla settimana 8 e alla settimana 16 dopo la dimissione, cfr. sezione riguardante le misure di outcome.

Sottostudio 1, Malnutrizione:

Poiché la malnutrizione tra i pazienti anziani ha un'eziologia multifattoriale, il sottostudio 1 indaga gli effetti di un intervento di transizione multimodale sulla qualità della vita nei pazienti anziani ricoverati in fase acuta con malnutrizione o rischio di malnutrizione (secondo il Mini Nutritional Assessment - Short Form) rispetto al basale (ricovero giorno) e 16 settimane dopo la dimissione rispetto alle cure standard. L'intervento comprende una revisione dei farmaci (cfr. sottostudio 2), un intervento dietetico e, se clinicamente rilevante, un intervento fisioterapico, occupazionale, geriatrico e/o odontoiatrico. In secondo luogo si ipotizza che un intervento multimodale rispetto alle cure standard possa migliorare la qualità della vita, lo stato nutrizionale, l'apporto energetico e proteico, i sintomi che compromettono l'apporto nutrizionale, le prestazioni fisiche, la funzione cognitiva, la fragilità, i ricoveri, l'infiammazione e i biomarcatori. Sarà condotta un'analisi costi-benefici.

Intervento dietetico: i soggetti dello studio ricevono un programma dietetico personale durante il ricovero. Il piano dietetico viene rivisto alla dimissione da un dietologo. Per garantire un apporto energetico e proteico ottimale dopo la dimissione, un dietologo della comunità visita i partecipanti per un'ora nelle settimane 1, 2, 4 e 8.

Intervento fisioterapeutico: ai partecipanti con scarsa capacità di fare la spesa, cucinare e/o mangiare viene offerto un allenamento di forza, equilibrio e resistenza basato sulla comunità dopo la dimissione se hanno anche una bassa forza muscolare negli arti inferiori. Le sessioni di formazione sono basate su algoritmi, hanno una durata di un'ora e sono offerte due volte a settimana per 16 settimane dopo la dimissione.

Intervento occupazionale, disfagia: se pertinente (punteggio EAT-10 >=3), un terapista occupazionale ospedaliero esamina e tratta la disfagia in base al principio della terapia del tratto orale facciale (FOTT) durante il ricovero. Durante la prima settimana dopo la dimissione un terapista occupazionale locale continua il trattamento. Viene offerto un massimo di due visite settimanali di un'ora per tutto il periodo degli interventi.

Intervento occupazionale, bassa capacità di svolgere attività della vita quotidiana (ADL): se il partecipante ha una scarsa capacità di fare la spesa, cucinare e mangiare (valutato dal punteggio di recupero funzionale <= 2), allora un terapista occupazionale basato sulla comunità visita il partecipante durante le prime due settimane dopo la dimissione per valutare la qualità delle attività della vita quotidiana. Se pertinente, e se esiste un potenziale riabilitativo, vengono offerte sette visite di un'ora durante le 16 settimane successive alla dimissione.

Intervento geriatrico: se pertinente (un Mini Geriatric Depression Score >=2), un medico geriatrico conduce una valutazione clinica della depressione durante il ricovero e inizia il trattamento se necessario.

Intervento odontoiatrico: se pertinente (il partecipante ha riportato dolore alla bocca, difficoltà a masticare o xerostomia), un dentista valuta lo stato dentale e la salute orale durante il ricovero e, se necessario, incoraggia il partecipante a consultare un dentista dopo la dimissione. Se un partecipante mostra un'igiene orale insufficiente, un igienista dentale visita il partecipante dopo la dimissione due volte durante la dimissione.

Sottostudio 2, Ottimizzazione dei farmaci:

La prescrizione di farmaci per i pazienti più anziani è impegnativa e può essere attribuita a marcate variazioni interindividuali nella salute generale, comorbidità, funzione degli organi, proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche, età biologica e prestazioni fisiche. Pertanto, l'approccio "taglia unica" è probabilmente inappropriato nei pazienti più anziani. Lo scopo del sottostudio 2 è indagare l'effetto di una revisione interprofessionale dei farmaci condotta durante il ricovero in un reparto di cure acute indipendentemente dallo stato nutrizionale del partecipante allo studio, quindi tutti i soggetti nel gruppo di intervento ricevono una revisione dei farmaci . Si ipotizza che le revisioni interprofessionali dei farmaci condotte riducano il punteggio dell'Indice di adeguatezza del farmaco (punteggio MAI) nel gruppo di intervento otto settimane dopo la dimissione rispetto al gruppo di controllo. È secondario ipotizzato che le revisioni interprofessionali dei farmaci condotte migliorino: mancanza di prescrizione di farmaci per una condizione/malattia, polifarmacia inappropriata e prescrizione di farmaci subottimale di farmaci ad alto rischio.

Sottostudio 3, Accuratezza delle stime della funzionalità renale e conseguenze per la prescrizione delle raccomandazioni linee guida:

L'accuratezza delle stime della funzionalità renale è essenziale per l'ottimizzazione della prescrizione di farmaci poiché il 40% di tutti i farmaci o dei loro metaboliti attivi viene escreto per via renale. La mancanza di prescrizione di farmaci e l'aggiustamento della dose in base alla funzione renale è comune nei pazienti anziani con insufficienza renale e può provocare sovradosaggio, reazioni avverse al farmaco, ricoveri ospedalieri, ridotta qualità della vita e mortalità. Il gold standard per misurare la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è un marcatore di filtrazione esogena. Tuttavia, questo metodo è costoso, richiede tempo e quindi poco pratico in ambito clinico. Pertanto, la velocità di filtrazione glomerulare viene spesso stimata in base alle concentrazioni sieriche di un biomarcatore endogeno. Il sottostudio 3 mira a indagare quali biomarcatori ed equazioni stimano più accuratamente il GFR nei pazienti medici anziani che sono stati ricoverati in fase acuta.

Sottostudio 4, test farmacogenetico sulle variazioni del citocromo 450 e il suo potenziale per l'ottimizzazione della prescrizione di farmaci:

Gli enzimi del citocromo 450 sono responsabili del metabolismo fino all'80% di tutti i farmaci. Il complesso enzimatico si trova principalmente nel fegato, ma è presente anche nella mucosa intestinale, nella pelle, nei polmoni, nel cervello e nei reni. Esistono importanti differenze genetiche interindividuali nell'attività del complesso CYP 450, con conseguente mancanza di effetti terapeutici, mancanza di effetto o reazioni avverse al farmaco. La comprensione di queste differenze genetiche interindividuali tramite test farmacogenetici possiede un potenziale nell'ottimizzazione della prescrizione di farmaci per quanto riguarda gli effetti terapeutici, la compliance e il rischio di effetti collaterali. Pertanto, il sottostudio 4 desidera indagare in modo descrittivo il potenziale del test farmacogenetico sulle variazioni del citocromo 450.

Sottostudio 5, Valutazione della fragilità:

La fragilità è una sindrome clinica comune negli anziani ed è definita come uno stato di maggiore vulnerabilità derivante dal declino della capacità di riserva e della funzione in più sistemi fisiologici. La fragilità influisce sulla capacità della persona di affrontare la vita quotidiana e comporta un elevato rischio di cadute, invalidità, ospedalizzazione e mortalità. La valutazione della fragilità si basa su due diversi sistemi di punteggio di fragilità, Frieds "Frailty Phenotype" e Morley's "Frail Scale", esaminati al momento del ricovero e 8 e 16 settimane dopo la dimissione. Lo scopo della valutazione è valutare quale misura di fragilità sia la migliore applicabile nel descrivere i pazienti e i cambiamenti nel loro livello funzionale. Poiché non esiste un gold standard, utilizziamo FI-Outref come misura indipendente della fragilità. FI-OutRef è un indice di fragilità, basato sui risultati dei test di laboratorio di ammissione standard al di fuori dell'intervallo di riferimento.