Optimización de la nutrición y la medicación para pacientes médicos mayores ingresados ​​de forma aguda (OptiNAM)

El estudio OptiNAM está diseñado como un ensayo controlado aleatorio simple ciego que comienza en el momento de la admisión y continúa hasta 16 semanas después del alta. El ensayo tiene cinco subestudios con tres criterios de valoración principales independientes, todos con cálculos de tamaño de muestra individuales.

El estudio consta de un grupo de intervención y un grupo de control. El grupo de control recibe atención estándar.

Se invita a participar a los pacientes que cumplan con todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión. Después de firmar un consentimiento informado por escrito, los participantes se asignan al azar en bloques al grupo de intervención o de control.

El grupo de intervención recibe un programa de rehabilitación personalizado, que se describe a continuación. Las medidas de resultado se realizan al inicio del estudio, la semana 8 y la semana 16 después del alta, cf. sección sobre medidas de resultado.

Subestudio 1, Desnutrición:

Dado que la desnutrición entre los pacientes mayores tiene una etiología multifactorial, el subestudio 1 investiga los efectos de una intervención transicional multimodal sobre la calidad de vida en pacientes mayores ingresados ​​de forma aguda con desnutrición o riesgo de desnutrición (según Mini Nutritional Assessment - Short Form) desde el inicio (ingreso día) y 16 semanas después del alta en comparación con la atención estándar. La intervención incluye una revisión de la medicación (cf. subestudio 2), una intervención dietética y, si es clínicamente relevante, una intervención fisioterapéutica, ocupacional, geriátrica y/u odontológica. Se plantea como hipótesis secundaria que una intervención multimodal en comparación con la atención estándar puede mejorar la calidad de vida, el estado nutricional, la ingesta de energía y proteínas, los síntomas que comprometen la ingesta nutricional, el rendimiento físico, la función cognitiva, la fragilidad, los reingresos, la inflamación y los biomarcadores. Se realizará un análisis de costo-beneficio.

Intervención dietética: Los sujetos del estudio reciben un plan de alimentación personalizado durante el ingreso. El plan de dieta es revisado al alta por un dietista. Para garantizar una ingesta óptima de energía y proteínas después del alta, un dietista comunitario visita a los participantes durante una hora en las semanas 1, 2, 4 y 8.

Intervención fisioterapéutica: A los participantes con poca capacidad para hacer la compra, cocinar o comer se les ofrece un entrenamiento comunitario de fuerza, equilibrio y resistencia después del alta si también tienen poca fuerza muscular en las extremidades inferiores. Las sesiones de entrenamiento se basan en algoritmos, tienen una duración de una hora y se ofrecen dos veces por semana durante 16 semanas después del alta.

Intervención ocupacional, disfagia: si es relevante (puntuación EAT-10 >=3), un terapeuta ocupacional del hospital revisa y trata la disfagia según el principio de terapia del tracto oral facial (FOTT) durante el ingreso. Durante la primera semana después del alta, un terapeuta ocupacional comunitario continúa con el tratamiento. Se ofrece un máximo de dos visitas semanales de una hora durante todo el periodo de intervenciones.

Intervención ocupacional, baja capacidad para realizar actividades de la vida diaria (ADL): si el participante tiene poca capacidad para realizar compras de comestibles, cocinar y comer (evaluado por un puntaje de recuperación funcional <=2), entonces un terapeuta ocupacional comunitario visita al participante durante las dos primeras semanas después del alta para evaluar la calidad de las actividades de la vida diaria. Si es relevante, y si existe un potencial de rehabilitación, se ofrecen siete visitas de una hora durante las 16 semanas posteriores al alta.

Intervención geriátrica: si es relevante (un Mini Geriatric Depression Score >=2), un médico geriátrico realiza una evaluación clínica de la depresión durante el ingreso e inicia el tratamiento si es necesario.

Intervención odontológica: si es relevante (el participante informó dolor en la boca, dificultades para masticar o xerostomía), un dentista evalúa el estado dental y la salud bucal durante el ingreso y, si es necesario, alienta al participante a consultar a un dentista después del alta. Si un participante muestra una higiene bucal insuficiente, un higienista dental visita al participante dos veces después del alta.

Subestudio 2, Optimización de medicamentos:

La prescripción de medicamentos para pacientes mayores es un desafío y puede atribuirse a marcadas variaciones interindividuales en la salud general, las comorbilidades, la función de los órganos, las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, la edad biológica y el rendimiento físico. Por lo tanto, el enfoque de "talla única" probablemente sea inapropiado en pacientes mayores. El objetivo del subestudio 2 es investigar el efecto de una revisión interprofesional de la medicación realizada durante el ingreso en un departamento de cuidados agudos, independientemente del estado nutricional del participante del estudio, por lo que todos los sujetos del grupo de intervención reciben una revisión de la medicación. . Se plantea la hipótesis de que las revisiones interprofesionales de la medicación reducen la puntuación del índice de idoneidad de la medicación (puntuación MAI) en el grupo de intervención ocho semanas después del alta en comparación con el grupo de control. La hipótesis secundaria es que las revisiones de medicamentos realizadas entre profesionales mejoran: falta de prescripción de medicamentos para una afección/enfermedad, polifarmacia inapropiada y prescripción subóptima de medicamentos de alto riesgo.

Subestudio 3, Precisión de las estimaciones de la función renal y la consecuencia de las guías de recomendaciones de prescripción:

La precisión en las estimaciones de la función renal es esencial para optimizar la prescripción de medicamentos, ya que el 40 % de todos los medicamentos o sus metabolitos activos se excretan por vía renal. La falta de prescripción de medicamentos y ajuste de dosis de acuerdo con la función renal es común en pacientes mayores con insuficiencia renal y puede provocar sobredosis, reacciones adversas a los medicamentos, ingresos hospitalarios, reducción de la calidad de vida y mortalidad. El estándar de oro para medir la tasa de filtración glomerular (TFG) es un marcador de filtración exógeno. Sin embargo, este método es costoso, requiere mucho tiempo y, por lo tanto, no es práctico en un entorno clínico. Por lo tanto, la TFG a menudo se estima en concentraciones séricas de un biomarcador endógeno. El subestudio 3 tiene como objetivo investigar qué biomarcador(es) y ecuación estiman con mayor precisión la TFG en pacientes médicos mayores que han sido ingresados ​​de forma aguda.

Subestudio 4, Prueba farmacogenética de las variaciones del citocromo 450 y su potencial para optimizar la prescripción de medicamentos:

Las enzimas del citocromo 450 son responsables del metabolismo de hasta el 80% de todos los medicamentos. El complejo enzimático se encuentra principalmente en el hígado, pero también está presente en la mucosa intestinal, la piel, los pulmones, el cerebro y los riñones. Existen importantes diferencias genéticas interindividuales en la actividad del complejo CYP 450, lo que resulta en la falta de efectos terapéuticos, falta de efecto o reacciones adversas al medicamento. La comprensión de estas diferencias genéticas interindividuales a través de pruebas farmacogenéticas posee un potencial en la optimización de la prescripción de medicamentos con respecto a los efectos terapéuticos, el cumplimiento y el riesgo de efectos secundarios. Por lo tanto, el subestudio 4 desea investigar descriptivamente el potencial de la prueba farmacogenética en las variaciones del citocromo 450.

Subestudio 5, Evaluación de la fragilidad:

La fragilidad es un síndrome clínico común en los adultos mayores y se define como un estado de mayor vulnerabilidad que resulta de la disminución de la capacidad de reserva y la función en múltiples sistemas fisiológicos. La fragilidad afecta la capacidad de la persona para hacer frente a la vida cotidiana y conduce a un alto riesgo de caídas, discapacidad, hospitalización y mortalidad. La evaluación de la fragilidad se basa en dos sistemas de puntuación de fragilidad diferentes, el "fenotipo de fragilidad" de Frieds y la "escala de fragilidad" de Morley, examinados al ingreso y 8 y 16 semanas después del alta. El propósito de la evaluación es evaluar qué medida de fragilidad es la mejor aplicable para describir a los pacientes y los cambios en su nivel funcional. Como no existe un patrón oro, utilizamos FI-Outref como una medida independiente de fragilidad. FI-OutRef es un índice de fragilidad, basado en los resultados de las pruebas de laboratorio de admisión estándar fuera del intervalo de referencia.