Tests de diagnostic du paludisme et subventions conditionnelles pour cibler les ACT dans le secteur de la vente au détail : l'essai TESTsmART AIM 1 (TESTsmART)

RAISONNEMENT:

D'après des études antérieures et des expériences de mise en œuvre, nous savons que la consommation d'ACT augmente à mesure que le prix baisse. La baisse des prix des ACT crée un compromis entre l'accès et le ciblage ; des prix plus bas améliorent l'adoption de thérapies efficaces par les personnes atteintes de paludisme, mais augmentent également l'utilisation inappropriée par ceux qui ne le sont pas. Limiter l'utilisation inappropriée et cibler les ACT sur les cas de paludisme nécessite un diagnostic parasitologique qui est pratiquement absent dans le secteur de la distribution. Il a également été démontré que les TDR peuvent être déployés en toute sécurité dans le secteur de la vente au détail. La plupart des clients accepteront d'avoir un RDT s'il est gratuit. Cependant, l'adoption des TDR est sensible au prix du TDR. Les travaux antérieurs n'ont pas spécifiquement évalué la relation entre le prix du médicament et le prix du test, mais les preuves disponibles suggèrent que l'adoption du TDR est également sensible au prix de l'ACT.

Dans ce travail, nous allons lier ces deux produits par une subvention ACT dépendante du diagnostic. L'accès à la subvention ACT supplémentaire dépend de l'obtention d'un TDR positif. Ce que nous devons comprendre avant d'augmenter une subvention conditionnelle, c'est comment le prix de ces deux produits doit être lié. L'ACT conditionnellement subventionné doit-il être moins cher que le TDR ? Le TDR doit-il être considérablement moins cher que le prix de détail de l'ACT pour inciter les gens à acheter un test ?

OBJECTIFS:

Dans cette étude (objectif 1), nous utiliserons une expérience randomisée individuellement menée auprès des clients des points de vente de médicaments pour identifier la combinaison du niveau de subvention des TDR et du niveau de subvention conditionnelle des ACT qui maximise l'utilisation des tests de diagnostic. Nous avons choisi de nous concentrer sur les tests de diagnostic car il s'agit de la première étape pour atteindre les objectifs en aval du ciblage et de l'utilisation rationnelle des ACT.

ÉTUDIER LE DESIGN:

Nous utiliserons un plan factoriel pour tester deux niveaux de subvention ACT et deux niveaux de subvention RDT. L'unité de randomisation sera le client individuel.

POPULATION ÉTUDIÉE :

Cette étude sera réalisée dans un échantillon de magasins de détail qui vendent des ACT de qualité garantie dans notre zone d'étude dans l'ouest du Kenya. Dix magasins seront choisis au hasard pour participer à l'étude. La population étudiée sera toute personne se présentant au magasin avec une maladie semblable au paludisme. Les enfants âgés de plus d'un an peuvent être inscrits à condition qu'ils soient physiquement présents et accompagnés d'un parent ou d'un tuteur légal. Les clients avec une ordonnance d'un établissement de santé, qui ont déjà reçu un test de diagnostic du paludisme ou qui ont déjà pris des antipaludéens avant de se présenter au point de vente seront exclus. Les personnes qui présentent des signes de maladie grave seront exclues et dirigées immédiatement vers un établissement de santé pour y être soignées.

PROCÉDURES D'ÉTUDE :

Un assistant de recherche (AR) sera posté dans les points de vente participants à des jours aléatoires afin d'éviter d'influencer le comportement de recherche de traitement - en d'autres termes, d'éviter d'attirer des clients en raison de la présence de l'équipe de l'étude. Le RA obtiendra le consentement et offrira aux participants une carte à gratter avec une offre de subvention secrète qui sera révélée après l'inscription du participant. À l'aide de la carte à gratter, les participants seront randomisés, selon un ratio 1:1:1:1, dans l'un des quatre bras de l'étude : 1) Aucune subvention pour le TDR (prix au consommateur = 0,40 USD) ; Subvention ACT à 100 % (prix au consommateur = 0) // 2) Aucune subvention pour le TDR (prix au consommateur = 0,40 $) ; Subvention ACT de 67 % (prix au consommateur = 0,40 $) // 3) Subvention de 50 % pour le RDT (prix au consommateur = 0,20 USD) ; Subvention 100 % ACT (prix au consommateur = 0) // 4) Subvention de 50 % pour le TDR (prix au consommateur = 0,20 USD) ; Subvention ACT de 67 % (prix au consommateur = 0,10 $ à 0,40 $, dépend de l'âge du patient).

Ces quatre bras représentent une expérience factorielle 2x2.

Si le participant choisit d'acheter un test au prix qui lui a été attribué (niveau de subvention), le point de vente collectera l'argent et l'AR effectuera le test. (Les AR ont été formés aux TDR et à la sécurité du sang et ont effectué des milliers de TDR. Si le test est positif, le participant a droit à une remise supplémentaire sur son achat d'ACT selon son groupe identifié sur la carte à gratter. Si le test est négatif, le participant peut acheter n'importe quel médicament de son choix, y compris un ACT à prix régulier. Ceux qui choisissent de ne pas acheter de RDT peuvent poursuivre leur transaction comme ils le souhaitent, y compris l'achat d'un ACT à prix régulier.

Le préposé du point de vente vendra les médicaments au client, y compris un ACT à prix réduit, s'il est éligible. L'équipe de l'étude remboursera au point de vente la différence entre le prix de détail et le prix réduit.

Les TDR sélectionnés pour l'étude seront des produits approuvés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui dépassent 95 % de sensibilité et 95 % de spécificité pour Plasmodium falciparum [Malaria Rapid Diagnostic Test Performance, Round 1-5, WHO 2014].

MESURES DES RÉSULTATS DE L'ÉTUDE :

Le principal résultat pour l'objectif 1 est la décision du client d'acheter un TDR (oui/non). En utilisant le plan factoriel 2x2, nous évaluerons séparément l'effet du prix des RDT (2 niveaux) et des subventions conditionnelles des ACT (2 niveaux) sur le résultat principal.

Le principal résultat secondaire est la proportion de participants testés qui adhèrent au résultat du test parmi ceux testés. L'observance est définie comme la prise d'un ACT de qualité garantie si le TDR est positif ou la prise d'un autre médicament (ou pas de médicament) si le test est négatif. Nous mesurerons également la proportion de personnes qui achètent un ACT plein tarif parmi celles qui n'utilisent pas de TDR.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON:

Nous avons estimé la taille d'échantillon requise dans chacun des quatre bras de l'étude pour une conception avec un nombre égal d'individus alloués à chaque bras et où nous souhaitons détecter une augmentation de 15 points de pourcentage des tests de TDR entre un TDR non subventionné par rapport à un TDR subventionné et pour détecter une différence de 10 points de pourcentage dans l'utilisation des tests entre un ACT partiellement et entièrement subventionné (sous réserve d'un TDR positif) avec au moins 90 % de puissance et 5 % de chances d'erreur bilatérale de type I pour chacune des deux comparaisons . Pour ce faire, nous estimons qu'il nous faudra 210 sujets par bras (total=840).

INSCRIPTION ET SUIVI :

Tous les participants seront sélectionnés et inscrits le jour de leur visite au point de vente. La collecte des données sera brève et se terminera le même jour. Les participants seront sélectionnés à leur arrivée, inscrits s'ils sont éligibles et volontaires, testés s'ils le souhaitent, puis autorisés à poursuivre leur transaction au point de vente. À la fin, ils seront à nouveau brièvement interrogés avant de partir. Étant donné que l'interaction avec le participant est courte et terminée en une seule rencontre, nous nous attendons à une perte minimale de suivi (par exemple, les participants partent avant les questions finales).