Amélioration de la planification des soins pour les patients atteints de plusieurs maladies chroniques

Aux États-Unis, le nombre de patients atteints de maladies chroniques multiples (MCC) est en augmentation. De nombreux patients atteints d'un MCC mal contrôlé ont également des comportements malsains, des problèmes de santé mentale et des besoins sociaux non satisfaits. La prise en charge médicale du MCC peut avoir des avantages limités si les patients ont du mal à répondre à ces besoins vitaux fondamentaux. Les systèmes de santé et les communautés reconnaissent de plus en plus la nécessité de résoudre ces problèmes et expérimentent et investissent dans de nouveaux modèles pour connecter les patients aux services nécessaires. Pourtant, les cliniciens de soins primaires, dont le contact régulier avec les patients les familiarise avec les besoins des patients, ne sont souvent pas inclus dans ces systèmes. En réponse à l'avis d'accent particulier NOT-HS-16-013, Optimizing Care for People Living with MCC through the Development of Enhanced Care Planning, les chercheurs proposent un essai contrôlé randomisé au niveau des cliniciens pour étudier comment les cliniciens de soins primaires peuvent participer à ces communautés et les solutions hospitalières et si cela est efficace pour contrôler le MCC. Cette étude s'appuiera sur la communauté de santé responsable (AHC) financée par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) à Richmond, en Virginie. Soixante cliniciens du Virginia Ambulatory Care Outcomes Research Network (ACORN) seront appariés selon l'âge et le sexe et randomisés aux soins habituels (condition de contrôle) ou à la planification des soins améliorés avec un soutien de liaison clinique-communautaire (intervention). À partir du dossier de santé électronique (DSE), les cliniciens identifieront tous les patients atteints de MCC, y compris les maladies ou les risques cardiovasculaires, le diabète, l'obésité ou la dépression. Une évaluation de base sera envoyée par la poste à 50 patients sélectionnés au hasard ; 10 répondants par clinicien (600 patients au total) atteints d'un CCM non contrôlé seront sélectionnés au hasard, avec un suréchantillonnage des minorités. L'intervention comprend deux volets. Premièrement, un outil de planification des soins amélioré appelé My Own Health Report (MOHR) examinera les patients en fonction de leur comportement en matière de santé, de leur santé mentale et de leurs besoins sociaux. Le soutien du navigateur clinique aidera les patients à hiérarchiser les besoins, à créer des plans de soins basés sur les préférences et à rédiger un récit personnel pour guider l'équipe de soins. Les patients mettront à jour leurs plans de soins tous les trimestres. Deuxièmement, le soutien à la liaison communauté-clinique comprendra des registres de ressources communautaires, du personnel couvrant tous les contextes (navigateurs cliniques, agents de santé communautaires) et des outils de coordination des équipes de soins (partage du contenu du MOHR, messagerie sécurisée et visites virtuelles). Les chercheurs compareront l'intervention au niveau du patient et les résultats de contrôle pour évaluer les améliorations des résultats du MCC (résultat principal) et des mesures PROMIS-29 autodéclarées (santé physique, santé mentale, bien-être social) six mois et deux ans après l'inscription. les enquêteurs mèneront également une évaluation à plusieurs niveaux à méthodes mixtes des influences contextuelles au niveau de la personne, de la famille, de la communauté et du système sur la mise en œuvre et l'efficacité. Les sources de données comprendront les données du DSE et du MOHR, les examens des dossiers, les enquêtes auprès des patients, les notes de terrain et les entretiens semi-structurés avec les patients, les cliniciens et les parties prenantes de la communauté. Si elle est efficace, cette étude contribuera à éclairer les efforts des cliniciens de soins primaires pour participer au nombre croissant de systèmes de type AHC en tant que stratégie pour mieux contrôler le MCC.