Förbättrad vårdplanering för patienter med flera kroniska tillstånd

Antalet patienter i USA med flera kroniska tillstånd (MCC) växer. Många patienter med dåligt kontrollerad MCC har också ohälsosamma beteenden, psykiska utmaningar och otillfredsställda sociala behov. Medicinsk hantering av MCC kan ha begränsad nytta om patienter kämpar för att tillgodose dessa grundläggande livsbehov. Hälsosystem och samhällen inser alltmer behovet av att ta itu med dessa problem och experimenterar med och investerar i nya modeller för att koppla patienter till nödvändiga tjänster. Ändå ingår primärvårdsläkare, vars regelbundna kontakt med patienterna gör dem mer förtrogna med patienternas behov, ofta inte i dessa system. Som svar på meddelandet om särskild betoning NOT-HS-16-013, Optimering av vård för människor som lever med MCC genom utveckling av förbättrad vårdplanering, föreslår utredarna en randomiserad kontrollerad studie på klinikernivå för att studera hur läkare i primärvården kan delta i dessa gemenskaper och sjukhuslösningar och om det är effektivt för att kontrollera MCC. Denna studie kommer att bygga på Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS)-finansierade Accountable Health Community (AHC) i Richmond, Virginia. Sextio läkare i Virginia Ambulatory Care Outcomes Research Network (ACORN) kommer att matchas efter ålder och kön och randomiseras till vanlig vård (kontrolltillstånd) eller förbättrad vårdplanering med stöd för koppling mellan kliniska och samhällen (intervention). Från den elektroniska journalen (EHR) kommer läkare att identifiera alla patienter med MCC, inklusive kardiovaskulär sjukdom eller risker, diabetes, fetma eller depression. En baslinjebedömning kommer att skickas till 50 slumpmässigt utvalda patienter; 10 respondenter per läkare (totalt 600 patienter) med okontrollerad MCC kommer att väljas ut slumpmässigt, med översampling av minoriteter. Insatsen omfattar två komponenter. Först kommer ett förbättrat vårdplaneringsverktyg kallat My Own Health Report (MOHR) att screena patienter för hälsobeteende, mental hälsa och sociala behov. Kliniskt navigatorstöd kommer att hjälpa patienter att prioritera behov, skapa vårdplaner baserade på preferenser och skriva en personlig berättelse för att vägleda vårdteamet. Patienterna kommer att uppdatera vårdplanerna kvartalsvis. För det andra kommer gemenskaps-klinisk kopplingsstöd att inkludera gemenskapsresursregister, personal för att spänna inställningar (kliniska navigatörer, vårdpersonal) och samordningsverktyg för vårdteam (delning av MOHR-innehåll, säkra meddelanden och virtuella besök). Utredarna kommer att jämföra interventioner och kontrollresultat på patientnivå för att bedöma förbättringar i MCC-resultat (primärt utfall) och självrapporterade PROMIS-29-mått (fysisk hälsa, mental hälsa, socialt välbefinnande) sex månader och två år efter inskrivningen. utredarna kommer också att genomföra en bedömning på flera nivåer med blandade metoder av person-, familje-, gemenskaps- och systemnivå kontextuell påverkan på implementering och effektivitet. Datakällor kommer att inkludera EHR- och MOHR-data, diagramgenomgångar, patientundersökningar, fältanteckningar och semistrukturerade intervjuer av patienter, kliniker och samhällsaktörer. Om den är effektiv kommer denna studie att hjälpa till att informera primärvårdsläkare om att delta i det växande antalet AHC-liknande system som en strategi för att bättre kontrollera MCC.