Расширенное планирование ухода за пациентами с множественными хроническими заболеваниями

Число пациентов в Соединенных Штатах с множественными хроническими состояниями (MCC) растет. Многие пациенты с плохо контролируемым MCC также имеют нездоровое поведение, проблемы с психическим здоровьем и неудовлетворенные социальные потребности. Медикаментозное лечение MCC может иметь ограниченную пользу, если пациенты изо всех сил пытаются удовлетворить эти основные жизненные потребности. Системы здравоохранения и местные сообщества все больше осознают необходимость решения этих проблем, экспериментируют и инвестируют в новые модели предоставления пациентам необходимых услуг. Тем не менее клиницисты первичного звена, чей регулярный контакт с пациентами помогает им лучше понять потребности пациентов, часто не включаются в эти системы. В ответ на Особое уведомление NOT-HS-16-013 «Оптимизация ухода за людьми, живущими с MCC, путем разработки улучшенного планирования ухода», исследователи предлагают провести рандомизированное контролируемое исследование на уровне врачей для изучения того, как врачи первичной медико-санитарной помощи могут участвовать в этих сообществах. и решения для больниц, и насколько это эффективно для контроля MCC. Это исследование будет основываться на материалах Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), финансируемых Accountable Health Community (AHC) в Ричмонде, штат Вирджиния. Шестьдесят клиницистов из Сети исследования результатов амбулаторного лечения штата Вирджиния (ACORN) будут подобраны по возрасту и полу и рандомизированы для получения обычного лечения (контрольное состояние) или расширенного планирования лечения с поддержкой связи клинического сообщества (вмешательство). Из электронной медицинской карты (EHR) врачи будут идентифицировать всех пациентов с MCC, включая сердечно-сосудистые заболевания или риски, диабет, ожирение или депрессию. Базовая оценка будет отправлена ​​по почте 50 случайно выбранным пациентам; 10 респондентов на одного врача (всего 600 пациентов) с неконтролируемым MCC будут выбраны случайным образом с избыточной выборкой меньшинств. Вмешательство включает в себя два компонента. Во-первых, расширенный инструмент планирования ухода под названием «Мой собственный отчет о состоянии здоровья» (MOHR) будет проверять пациентов на предмет поведения в отношении здоровья, психического здоровья и социальных потребностей. Поддержка клинического навигатора поможет пациентам расставить приоритеты в потребностях, создать планы ухода на основе предпочтений и написать личный рассказ, которым будет руководствоваться команда по уходу. Пациенты будут обновлять планы ухода ежеквартально. Во-вторых, поддержка связи между сообществом и клиническими учреждениями будет включать в себя реестры ресурсов сообщества, персонал для работы в разных условиях (клинические навигаторы, медицинские работники сообщества) и инструменты координации бригады по уходу (обмен контентом MOHR, безопасный обмен сообщениями и виртуальные посещения). Исследователи будут сравнивать результаты вмешательства и контроля на уровне пациента, чтобы оценить улучшения результатов MCC (первичный результат) и показатели PROMIS-29, о которых сообщают сами пациенты (физическое здоровье, психическое здоровье, социальное благополучие) через шесть месяцев и два года после зачисления. исследователи также проведут смешанные методы, многоуровневую оценку контекстуальных влияний на уровне человека, семьи, сообщества и системы на реализацию и эффективность. Источники данных будут включать данные EHR и MOHR, обзоры карт, опросы пациентов, полевые заметки и полуструктурированные интервью с пациентами, клиницистами и заинтересованными сторонами сообщества. Если это исследование будет эффективным, оно поможет клиницистам первичной медико-санитарной помощи информировать об усилиях по участию в растущем числе систем, подобных AHC, в качестве стратегии для лучшего контроля MCC.