Planejamento de Cuidados Aprimorados para Pacientes com Múltiplas Condições Crônicas

O número de pacientes nos Estados Unidos com múltiplas condições crônicas (MCC) está crescendo. Muitos pacientes com MCC mal controlado também apresentam comportamentos pouco saudáveis, desafios de saúde mental e necessidades sociais não atendidas. O tratamento médico do MCC pode ter benefícios limitados se os pacientes estiverem lutando para atender a essas necessidades básicas da vida. Os sistemas de saúde e as comunidades reconhecem cada vez mais a necessidade de abordar essas questões e estão experimentando e investindo em novos modelos para conectar os pacientes aos serviços necessários. No entanto, os médicos de atenção primária, cujo contato regular com os pacientes os torna mais familiarizados com as necessidades dos pacientes, muitas vezes não são incluídos nesses sistemas. Respondendo ao Aviso de ênfase especial NOT-HS-16-013, Otimizando o atendimento para pessoas que vivem com MCC por meio do desenvolvimento de planejamento de atendimento aprimorado, os investigadores propõem um ensaio clínico randomizado controlado para estudar como os médicos de cuidados primários podem participar dessas comunidades e soluções hospitalares e se isso é eficaz no controle do MCC. Este estudo se baseará nos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) financiados pela Accountable Health Community (AHC) em Richmond, Virgínia. Sessenta médicos da Virginia Ambulatory Care Outcomes Research Network (ACORN) serão pareados por idade e sexo e randomizados para cuidados habituais (condição de controle) ou planejamento de cuidados aprimorados com suporte de vínculo clínico-comunitário (intervenção). A partir do registro eletrônico de saúde (EHR), os médicos identificarão todos os pacientes com MCC, incluindo doenças ou riscos cardiovasculares, diabetes, obesidade ou depressão. Uma avaliação inicial será enviada para 50 pacientes selecionados aleatoriamente; 10 entrevistados por clínico (total de 600 pacientes) com MCC não controlado serão selecionados aleatoriamente, com amostragem excessiva de minorias. A intervenção inclui duas componentes. Primeiro, uma ferramenta aprimorada de planejamento de cuidados chamada My Own Health Report (MOHR) examinará os pacientes quanto ao comportamento de saúde, saúde mental e necessidades sociais. O suporte do navegador clínico ajudará os pacientes a priorizar as necessidades, criar planos de cuidados com base nas preferências e escrever uma narrativa pessoal para orientar a equipe de atendimento. Os pacientes atualizarão os planos de cuidados trimestralmente. Em segundo lugar, o apoio à ligação comunidade-clínica incluirá registros de recursos da comunidade, configurações de pessoal para abranger (navegadores clínicos, agentes comunitários de saúde) e ferramentas de coordenação da equipe de atendimento (compartilhamento de conteúdo do MOHR, mensagens seguras e visitas virtuais). Os investigadores irão comparar a intervenção no nível do paciente e os resultados do controle para avaliar as melhorias nos resultados do MCC (resultado primário) e nas medidas PROMIS-29 auto-relatadas (saúde física, saúde mental, bem-estar social) seis meses e dois anos após a inscrição. os investigadores também conduzirão uma avaliação multinível de métodos mistos de influências contextuais em nível de pessoa, família, comunidade e sistema na implementação e eficácia. As fontes de dados incluirão dados EHR e MOHR, análises de prontuários, pesquisas com pacientes, notas de campo e entrevistas semiestruturadas com pacientes, médicos e partes interessadas da comunidade. Se eficaz, este estudo ajudará a informar os esforços dos médicos de cuidados primários para participar do número crescente de sistemas semelhantes ao AHC como uma estratégia para controlar melhor o MCC.