複数の慢性疾患を持つ患者のための強化されたケア計画

米国では、複数の慢性疾患 (MCC) を患う患者の数が増加しています。 MCC のコントロールが不十分な患者の多くは、不健康な行動、メンタルヘルスの問題、満たされていない社会的ニーズも抱えています。 患者がこれらの基本的な生活のニーズに対処するのに苦労している場合、MCC の医学的管理の利点は限られている可能性があります。 医療システムとコミュニティは、これらの問題に対処する必要性をますます認識しており、患者を必要なサービスに結び付けるための新しいモデルを実験し、投資しています。 しかし、患者との定期的な接触により患者のニーズに精通しているプラ​​イマリ ケアの臨床医は、多くの場合、これらのシステムに含まれていません。 特別強調通知 NOT-HS-16-013、強化されたケア計画の開発による MCC 患者のケアの最適化に対応して、研究者は、プライマリ ケア臨床医がこれらのコミュニティにどのように参加できるかを研究する臨床医レベルのランダム化比較試験を提案します。および病院のソリューションと、そうすることがMCCの制御に効果的かどうか。 この調査は、バージニア州リッチモンドにあるメディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) が資金提供するアカウンタブル ヘルス コミュニティ (AHC) に基づいて構築されます。 バージニア外来治療成果研究ネットワーク (ACORN) の 60 人の臨床医が、年齢と性別によって照合され、通常のケア (対照条件) または臨床コミュニティ連携サポート (介入) による強化されたケア計画に無作為に割り付けられます。 臨床医は、電子カルテ (EHR) から、心血管疾患またはリスク、糖尿病、肥満、またはうつ病を含む MCC のすべての患者を特定します。 ベースライン評価は、無作為に選択された 50 人の患者に郵送されます。管理されていない MCC を有する臨床医 1 人あたり 10 人の回答者 (合計 600 人の患者) がランダムに選択され、少数派のオーバーサンプリングが行われます。 介入には 2 つの要素が含まれます。 まず、My Own Health Report (MOHR) と呼ばれる強化されたケア計画ツールが、患者の健康行動、精神的健康、および社会的ニーズをスクリーニングします。 クリニカル ナビゲーターのサポートは、患者がニーズに優先順位を付け、好みに基づいてケア プランを作成し、ケア チームを導く個人的な物語を書くのに役立ちます。 患者は四半期ごとにケアプランを更新します。 第二に、コミュニティと臨床の連携のサポートには、コミュニティ リソース レジストリ、さまざまな設定に対応する人員 (臨床ナビゲーター、コミュニティ ヘルス ワーカー)、およびケア チーム調整ツール (MOHR コンテンツの共有、安全なメッセージング、および仮想訪問) が含まれます。 治験責任医師は、患者レベルの介入とコントロールの結果を比較して、登録後 6 か月と 2 年の MCC の結果 (主要な結果) と自己報告された PROMIS-29 測定値 (身体的健康、精神的健康、社会的幸福) の改善を評価します。 調査員はまた、実施と有効性に対する個人、家族、コミュニティ、およびシステムレベルの文脈的影響の混合方法、マルチレベル評価を実施します。 データ ソースには、EHR および MOHR データ、カルテ レビュー、患者調査、フィールド ノート、および患者、臨床医、地域関係者の半構造化インタビューが含まれます。 有効であれば、この研究は、MCCをより適切に制御するための戦略として、プライマリケアの臨床医がますます多くのAHCのようなシステムに参加するための取り組みを知らせるのに役立ちます.