Verbeterde zorgplanning voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen

Het aantal patiënten in de Verenigde Staten met meerdere chronische aandoeningen (MCC) groeit. Veel patiënten met slecht gecontroleerde MCC hebben ook ongezond gedrag, geestelijke gezondheidsproblemen en onvervulde sociale behoeften. Medisch beheer van MCC kan een beperkt voordeel hebben als patiënten moeite hebben om aan deze basislevensbehoeften te voldoen. Gezondheidsstelsels en gemeenschappen erkennen steeds meer de noodzaak om deze problemen aan te pakken en experimenteren met en investeren in nieuwe modellen om patiënten te verbinden met de benodigde diensten. Toch zijn huisartsen, die door hun regelmatige contact met patiënten beter vertrouwd raken met de behoeften van patiënten, vaak niet opgenomen in deze systemen. In reactie op de speciale nadruknota NOT-HS-16-013, Optimalisatie van zorg voor mensen die leven met MCC door de ontwikkeling van verbeterde zorgplanning, stellen de onderzoekers een gerandomiseerde gecontroleerde studie op clinicusniveau voor om te bestuderen hoe eerstelijnsartsen kunnen deelnemen aan deze gemeenschap en ziekenhuisoplossingen en of dit effectief is bij het beheersen van MCC. Deze studie bouwt voort op de door de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS) gefinancierde Accountable Health Community (AHC) in Richmond, Virginia. Zestig clinici in het Virginia Ambulatory Care Outcomes Research Network (ACORN) zullen worden gematcht op basis van leeftijd en geslacht en gerandomiseerd naar gebruikelijke zorg (controleconditie) of verbeterde zorgplanning met ondersteuning van de klinische gemeenschap (interventie). Vanuit het elektronische patiëntendossier (EPD) zullen clinici alle patiënten met MCC identificeren, inclusief hart- en vaatziekten of risico's, diabetes, obesitas of depressie. Een baseline-evaluatie zal naar 50 willekeurig geselecteerde patiënten worden gemaild; 10 respondenten per clinicus (600 patiënten in totaal) met ongecontroleerde MCC zullen willekeurig worden geselecteerd, met overbemonstering van minderheden. De interventie bestaat uit twee componenten. Ten eerste zal een verbeterde zorgplanningstool genaamd My Own Health Report (MOHR) patiënten screenen op gezondheidsgedrag, geestelijke gezondheid en sociale behoeften. Ondersteuning door de klinische navigator helpt patiënten prioriteiten te stellen, zorgplannen te maken op basis van voorkeuren en een persoonlijk verhaal te schrijven om het zorgteam te begeleiden. Patiënten zullen elk kwartaal hun zorgplannen bijwerken. Ten tweede omvat de ondersteuning van gemeenschaps-klinische koppelingen gemeenschapsresourceregisters, personeel voor verschillende instellingen (klinische navigators, gemeenschapsgezondheidswerkers) en coördinatietools voor zorgteams (delen van MOHR-inhoud, beveiligde berichtenuitwisseling en virtuele bezoeken). De onderzoekers zullen interventie- en controle-uitkomsten op patiëntniveau vergelijken om verbeteringen in MCC-uitkomsten (primaire uitkomst) en zelfgerapporteerde PROMIS-29-maatregelen (lichamelijke gezondheid, geestelijke gezondheid, sociaal welzijn) zes maanden en twee jaar na inschrijving te beoordelen. de onderzoekers zullen ook een mixed-methods, multi-level assessment uitvoeren van contextuele invloeden op persoons-, familie-, gemeenschaps- en systeemniveau op implementatie en effectiviteit. Gegevensbronnen omvatten EPD- en MOHR-gegevens, overzichten van grafieken, patiëntenenquêtes, veldnotities en semi-gestructureerde interviews met patiënten, clinici en belanghebbenden uit de gemeenschap. Indien effectief, zal deze studie bijdragen aan de inspanningen van huisartsen om deel te nemen aan het groeiende aantal AHC-achtige systemen als een strategie om MCC beter onder controle te houden.