Verbesserte Versorgungsplanung für Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen

Die Zahl der Patienten in den Vereinigten Staaten mit multiplen chronischen Erkrankungen (MCC) wächst. Viele Patienten mit schlecht kontrolliertem MCC haben auch ungesunde Verhaltensweisen, psychische Probleme und unerfüllte soziale Bedürfnisse. Die medizinische Behandlung von MCC kann nur begrenzten Nutzen haben, wenn Patienten Schwierigkeiten haben, diese grundlegenden Lebensbedürfnisse zu befriedigen. Gesundheitssysteme und Gemeinschaften erkennen zunehmend die Notwendigkeit, diese Probleme anzugehen, und experimentieren mit und investieren in neue Modelle, um Patienten mit benötigten Diensten zu verbinden. Dennoch sind Hausärzte, die durch ihren regelmäßigen Kontakt mit Patienten mit den Bedürfnissen der Patienten besser vertraut sind, oft nicht in diese Systeme einbezogen. Als Reaktion auf die Special Emphasis Notice NOT-HS-16-013, Optimizing Care for People Living with MCC through the Development of Enhanced Care Planning, schlagen die Forscher eine randomisierte, kontrollierte Studie auf klinischer Ebene vor, um zu untersuchen, wie Hausärzte an dieser Gemeinschaft teilnehmen können und Krankenhauslösungen und ob dies bei der Kontrolle von MCC wirksam ist. Diese Studie baut auf der von Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) finanzierten Accountable Health Community (AHC) in Richmond, Virginia, auf. Sechzig Kliniker im Virginia Ambulatory Care Outcomes Research Network (ACORN) werden nach Alter und Geschlecht abgeglichen und randomisiert der üblichen Versorgung (Kontrollbedingung) oder der erweiterten Versorgungsplanung mit Unterstützung der Verbindung zwischen Klinik und Gemeinschaft (Intervention) zugewiesen. Aus der elektronischen Patientenakte (EHR) identifizieren Ärzte alle Patienten mit MCC, einschließlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder -Risiken, Diabetes, Fettleibigkeit oder Depressionen. Eine Ausgangsbeurteilung wird an 50 zufällig ausgewählte Patienten versandt; 10 Befragte pro Kliniker (insgesamt 600 Patienten) mit unkontrolliertem MCC werden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, mit einer Überstichprobe von Minderheiten. Die Intervention umfasst zwei Komponenten. Erstens wird ein erweitertes Pflegeplanungstool namens My Own Health Report (MOHR) Patienten auf Gesundheitsverhalten, psychische Gesundheit und soziale Bedürfnisse untersuchen. Die Unterstützung durch den klinischen Navigator hilft Patienten, Bedürfnisse zu priorisieren, Pflegepläne auf der Grundlage von Präferenzen zu erstellen und eine persönliche Erzählung zu verfassen, um das Pflegeteam anzuleiten. Die Patienten aktualisieren die Pflegepläne vierteljährlich. Zweitens umfasst die Unterstützung für die Verknüpfung zwischen Gemeinde und Klinik Gemeinschaftsressourcenregister, Personal für bereichsübergreifende Einstellungen (klinische Navigatoren, Gesundheitshelfer in der Gemeinde) und Koordinierungstools für Pflegeteams (Teilen von MOHR-Inhalten, sichere Nachrichtenübermittlung und virtuelle Besuche). Die Prüfärzte werden Interventions- und Kontrollergebnisse auf Patientenebene vergleichen, um Verbesserungen der MCC-Ergebnisse (primäres Ergebnis) und selbstberichteter PROMIS-29-Maßnahmen (körperliche Gesundheit, psychische Gesundheit, soziales Wohlbefinden) sechs Monate und zwei Jahre nach der Aufnahme zu bewerten. Die Ermittler werden auch eine gemischte, mehrstufige Bewertung der kontextuellen Einflüsse auf die Umsetzung und Wirksamkeit auf Personen-, Familien-, Gemeinschafts- und Systemebene durchführen. Zu den Datenquellen gehören EHR- und MOHR-Daten, Diagrammüberprüfungen, Patientenbefragungen, Feldnotizen und halbstrukturierte Interviews mit Patienten, Ärzten und Interessenvertretern der Gemeinschaft. Wenn sie erfolgreich ist, wird diese Studie dazu beitragen, die Bemühungen von Hausärzten zu informieren, sich an der wachsenden Zahl von AHC-ähnlichen Systemen als Strategie zur besseren Kontrolle von MCC zu beteiligen.