Forbedret omsorgsplanlegging for pasienter med flere kroniske lidelser

Antallet pasienter i USA med flere kroniske lidelser (MCC) vokser. Mange pasienter med dårlig kontrollert MCC har også usunn atferd, psykiske helseutfordringer og udekkede sosiale behov. Medisinsk behandling av MCC kan ha begrenset nytte hvis pasienter sliter med å møte disse grunnleggende livsbehovene. Helsesystemer og lokalsamfunn anerkjenner i økende grad behovet for å løse disse problemene og eksperimenterer med og investerer i nye modeller for å koble pasienter med nødvendige tjenester. Likevel er primærleger, hvis regelmessige kontakt med pasienter gjør dem mer kjent med pasientenes behov, ofte ikke inkludert i disse systemene. Som svar på meldingen om spesiell vekt NOT-HS-16-013, Optimalisering av omsorg for mennesker som lever med MCC gjennom utvikling av forbedret omsorgsplanlegging, foreslår etterforskerne en randomisert kontrollert studie på klinikernivå for å studere hvordan klinikere i primærhelsetjenesten kan delta i disse fellesskapene og sykehusløsninger og om det er effektivt for å kontrollere MCC. Denne studien vil bygge på Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)-finansierte Accountable Health Community (AHC) i Richmond, Virginia. Seksti klinikere i Virginia Ambulatory Care Outcomes Research Network (ACORN) vil bli matchet etter alder og kjønn og randomisert til vanlig pleie (kontrolltilstand) eller forbedret pleieplanlegging med støtte fra klinisk-samfunnskobling (intervensjon). Fra den elektroniske helsejournalen (EPJ), vil klinikere identifisere alle pasienter med MCC, inkludert kardiovaskulær sykdom eller risiko, diabetes, fedme eller depresjon. En baselinevurdering vil bli sendt til 50 tilfeldig utvalgte pasienter; 10 respondenter per kliniker (totalt 600 pasienter) med ukontrollert MCC vil bli valgt tilfeldig, med oversampling av minoriteter. Intervensjonen omfatter to komponenter. For det første vil et forbedret pleieplanleggingsverktøy kalt My Own Health Report (MOHR) screene pasienter for helseatferd, mental helse og sosiale behov. Klinisk navigatorstøtte vil hjelpe pasienter med å prioritere behov, lage omsorgsplaner basert på preferanser og skrive en personlig fortelling for å veilede omsorgsteamet. Pasienter vil oppdatere omsorgsplaner kvartalsvis. For det andre vil fellesskaps-klinisk koblingsstøtte inkludere fellesskapsressursregistre, personell til å dekke innstillinger (kliniske navigatorer, helsearbeidere i lokalsamfunnet) og koordineringsverktøy for omsorgsteam (deling av MOHR-innhold, sikker meldingsutsendelse og virtuelle besøk). Etterforskerne vil sammenligne intervensjons- og kontrollresultater på pasientnivå for å vurdere forbedringer i MCC-utfall (primært utfall) og selvrapporterte PROMIS-29-mål (fysisk helse, mental helse, sosialt velvære) seks måneder og to år etter påmelding. etterforskerne vil også gjennomføre en blandet metode, vurdering på flere nivåer av kontekstuelle påvirkninger på person-, familie-, samfunns- og systemnivå på implementering og effektivitet. Datakilder vil inkludere EPJ- og MOHR-data, diagramgjennomganger, pasientundersøkelser, feltnotater og semistrukturerte intervjuer av pasienter, klinikere og interessenter i samfunnet. Hvis den er effektiv, vil denne studien bidra til å informere primærhelsepersonell om å delta i det økende antallet AHC-lignende systemer som en strategi for bedre å kontrollere MCC.