Pianificazione dell'assistenza avanzata per i pazienti con condizioni croniche multiple

Il numero di pazienti negli Stati Uniti con condizioni croniche multiple (MCC) è in crescita. Molti pazienti con MCC scarsamente controllato hanno anche comportamenti malsani, problemi di salute mentale e bisogni sociali insoddisfatti. La gestione medica del MCC può avere un beneficio limitato se i pazienti stanno lottando per affrontare questi bisogni fondamentali della vita. I sistemi sanitari e le comunità riconoscono sempre più la necessità di affrontare questi problemi e stanno sperimentando e investendo in nuovi modelli per collegare i pazienti ai servizi necessari. Eppure i medici di base, il cui contatto regolare con i pazienti li rende più familiari con i bisogni dei pazienti, spesso non sono inclusi in questi sistemi. In risposta all'avviso di enfasi speciale NOT-HS-16-013, Optimizing Care for People Living with MCC through the Development of Enhanced Care Planning, i ricercatori propongono uno studio controllato randomizzato a livello clinico per studiare come i medici di assistenza primaria possono partecipare a queste comunità e soluzioni ospedaliere e se farlo è efficace nel controllo dell'MCC. Questo studio si baserà sulla Accountable Health Community (AHC) finanziata dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a Richmond, in Virginia. Sessanta medici della rete di ricerca sugli esiti delle cure ambulatoriali della Virginia (ACORN) saranno abbinati per età e sesso e randomizzati alle cure abituali (condizione di controllo) o alla pianificazione delle cure potenziate con il supporto del collegamento clinico-comunità (intervento). Dalla cartella clinica elettronica (EHR), i medici identificheranno tutti i pazienti con MCC, comprese malattie o rischi cardiovascolari, diabete, obesità o depressione. Una valutazione di base verrà inviata a 50 pazienti selezionati a caso; Verranno selezionati casualmente 10 intervistati per medico (600 pazienti in totale) con MCC non controllato, con sovracampionamento delle minoranze. L'intervento comprende due componenti. In primo luogo, uno strumento di pianificazione dell'assistenza potenziato chiamato My Own Health Report (MOHR) esaminerà i pazienti per comportamento sanitario, salute mentale e bisogni sociali. Il supporto del navigatore clinico aiuterà i pazienti a stabilire le priorità delle esigenze, a creare piani di assistenza basati sulle preferenze e a scrivere una narrazione personale per guidare il team di assistenza. I pazienti aggiorneranno i piani di assistenza trimestralmente. In secondo luogo, il supporto del collegamento comunità-clinica includerà registri delle risorse della comunità, personale per coprire le impostazioni (navigatori clinici, operatori sanitari della comunità) e strumenti di coordinamento del team di assistenza (condivisione di contenuti MOHR, messaggistica sicura e visite virtuali). Gli investigatori confronteranno l'intervento a livello di paziente e gli esiti di controllo per valutare i miglioramenti negli esiti MCC (risultato primario) e le misure PROMIS-29 auto-riferite (salute fisica, salute mentale, benessere sociale) sei mesi e due anni dopo l'arruolamento. i ricercatori condurranno anche una valutazione multilivello con metodi misti delle influenze contestuali a livello di persona, famiglia, comunità e sistema sull'implementazione e l'efficacia. Le fonti di dati includeranno dati EHR e MOHR, revisioni di grafici, sondaggi sui pazienti, note sul campo e interviste semi-strutturate di pazienti, medici e parti interessate della comunità. Se efficace, questo studio aiuterà a informare gli sforzi dei medici di assistenza primaria per partecipare al numero crescente di sistemi simili all'AHC come strategia per controllare meglio l'MCC.