Forbedret plejeplanlægning for patienter med flere kroniske lidelser

Antallet af patienter i USA med flere kroniske lidelser (MCC) vokser. Mange patienter med dårligt kontrolleret MCC har også usund adfærd, psykiske udfordringer og udækkede sociale behov. Medicinsk behandling af MCC kan have begrænset fordel, hvis patienter kæmper for at imødekomme disse grundlæggende livsbehov. Sundhedssystemer og lokalsamfund erkender i stigende grad behovet for at løse disse problemer og eksperimenterer med og investerer i nye modeller til at forbinde patienter med nødvendige tjenester. Alligevel er primære klinikere, hvis regelmæssige kontakt med patienterne gør dem mere fortrolige med patienternes behov, ofte ikke inkluderet i disse systemer. Som svar på meddelelsen om særlig vægt NOT-HS-16-013, Optimering af pleje for mennesker, der lever med MCC gennem udvikling af forbedret plejeplanlægning, foreslår efterforskerne et randomiseret kontrolleret forsøg på klinikerniveau for at undersøge, hvordan klinikere i primærpleje kan deltage i disse fællesskaber og hospitalsløsninger, og om det er effektivt til at kontrollere MCC. Denne undersøgelse vil bygge på Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS)-finansierede Accountable Health Community (AHC) i Richmond, Virginia. Tres klinikere i Virginia Ambulatory Care Outcomes Research Network (ACORN) vil blive matchet efter alder og køn og randomiseret til sædvanlig pleje (kontroltilstand) eller forbedret plejeplanlægning med støtte fra klinisk-samfundskobling (intervention). Ud fra den elektroniske sundhedsjournal (EPJ) vil klinikere identificere alle patienter med MCC, herunder hjerte-kar-sygdomme eller -risici, diabetes, fedme eller depression. En baseline vurdering vil blive sendt til 50 tilfældigt udvalgte patienter; 10 respondenter pr. kliniker (600 patienter i alt) med ukontrolleret MCC vil blive udvalgt tilfældigt med over-sampling af minoriteter. Interventionen omfatter to komponenter. For det første vil et forbedret plejeplanlægningsværktøj kaldet My Own Health Report (MOHR) screene patienter for sundhedsadfærd, mental sundhed og sociale behov. Klinisk navigatorstøtte vil hjælpe patienter med at prioritere behov, oprette plejeplaner baseret på præferencer og skrive en personlig fortælling til at guide plejeteamet. Patienterne vil opdatere plejeplaner kvartalsvis. For det andet vil fællesskabs-klinisk koblingsstøtte omfatte fællesskabsressourceregistre, personale til at spænde over indstillinger (kliniske navigatorer, lokale sundhedsarbejdere) og plejeteamkoordineringsværktøjer (deling af MOHR-indhold, sikker meddelelse og virtuelle besøg). Efterforskerne vil sammenligne interventions- og kontrolresultater på patientniveau for at vurdere forbedringer i MCC-resultater (primært resultat) og selvrapporterede PROMIS-29-mål (fysisk sundhed, mental sundhed, socialt velvære) seks måneder og to år efter tilmelding. efterforskerne vil også udføre en blandet metode, vurdering på flere niveauer af person-, familie-, samfunds- og systemniveau kontekstuelle påvirkninger på implementering og effektivitet. Datakilder vil omfatte EPJ- og MOHR-data, diagramgennemgange, patientundersøgelser, feltnotater og semistrukturerede interviews af patienter, klinikere og interessenter i lokalsamfundet. Hvis den er effektiv, vil denne undersøgelse hjælpe med at informere primære klinikers indsats for at deltage i det voksende antal AHC-lignende systemer som en strategi til bedre at kontrollere MCC.