Planificación de atención mejorada para pacientes con múltiples enfermedades crónicas

El número de pacientes en los Estados Unidos con condiciones crónicas múltiples (MCC) está creciendo. Muchos pacientes con MCC mal controlado también tienen comportamientos poco saludables, problemas de salud mental y necesidades sociales insatisfechas. El manejo médico de MCC puede tener un beneficio limitado si los pacientes tienen dificultades para abordar estas necesidades básicas de la vida. Los sistemas de salud y las comunidades reconocen cada vez más la necesidad de abordar estos problemas y están experimentando e invirtiendo en nuevos modelos para conectar a los pacientes con los servicios necesarios. Sin embargo, los médicos de atención primaria, cuyo contacto regular con los pacientes los hace más familiarizados con las necesidades de los pacientes, a menudo no están incluidos en estos sistemas. En respuesta al Aviso de énfasis especial NOT-HS-16-013, Optimización de la atención para las personas que viven con MCC a través del desarrollo de una planificación de atención mejorada, los investigadores proponen un ensayo controlado aleatorio a nivel médico para estudiar cómo los médicos de atención primaria pueden participar en estas comunidades. y soluciones hospitalarias y si hacerlo es efectivo para controlar MCC. Este estudio se basará en la Comunidad de Salud Responsable (AHC) financiada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en Richmond, Virginia. Sesenta médicos de la Red de Investigación de Resultados de Atención Ambulatoria de Virginia (ACORN) serán emparejados por edad y sexo y asignados al azar a la atención habitual (condición de control) o a la planificación de la atención mejorada con apoyo de enlace clínico-comunitario (intervención). A partir de la historia clínica electrónica (EHR), los médicos identificarán a todos los pacientes con MCC, incluidas las enfermedades o los riesgos cardiovasculares, la diabetes, la obesidad o la depresión. Se enviará por correo una evaluación inicial a 50 pacientes seleccionados al azar; Se seleccionarán al azar 10 encuestados por médico (600 pacientes en total) con MCC no controlado, con un muestreo excesivo de minorías. La intervención incluye dos componentes. En primer lugar, una herramienta mejorada de planificación de la atención llamada My Own Health Report (MOHR) evaluará a los pacientes en cuanto a comportamiento de salud, salud mental y necesidades sociales. El apoyo del navegador clínico ayudará a los pacientes a priorizar las necesidades, crear planes de atención basados ​​en preferencias y escribir una narrativa personal para guiar al equipo de atención. Los pacientes actualizarán los planes de atención trimestralmente. En segundo lugar, el apoyo de vinculación entre la comunidad y la clínica incluirá registros de recursos comunitarios, personal para abarcar entornos (navegadores clínicos, trabajadores de salud comunitarios) y herramientas de coordinación del equipo de atención (compartir contenido de MOHR, mensajes seguros y visitas virtuales). Los investigadores compararán los resultados de la intervención y el control a nivel del paciente para evaluar las mejoras en los resultados de MCC (resultado principal) y las medidas PROMIS-29 autoinformadas (salud física, salud mental, bienestar social) seis meses y dos años después de la inscripción. los investigadores también llevarán a cabo una evaluación multinivel de métodos mixtos de las influencias contextuales a nivel de la persona, la familia, la comunidad y el sistema sobre la implementación y la eficacia. Las fuentes de datos incluirán datos de EHR y MOHR, revisiones de gráficos, encuestas de pacientes, notas de campo y entrevistas semiestructuradas de pacientes, médicos y partes interesadas de la comunidad. Si es efectivo, este estudio ayudará a informar los esfuerzos de los médicos de atención primaria para participar en el creciente número de sistemas similares a AHC como una estrategia para controlar mejor el MCC.