为患有多种慢性疾病的患者制定更好的护理计划

在美国，患有多种慢性疾病 (MCC) 的患者人数正在增加。 许多 MCC 控制不佳的患者也有不健康的行为、心理健康挑战和未满足的社会需求。 如果患者难以满足这些基本生活需求，MCC 的医疗管理可能获益有限。 卫生系统和社区越来越认识到解决这些问题的必要性，并正在试验和投资新模式，将患者与所需服务联系起来。 然而，初级保健临床医生通常不包括在这些系统中，他们与患者的定期接触使他们更熟悉患者的需求。 针对特别强调通知 NOT-HS-16-013，通过制定增强型护理计划优化 MCC 患者的护理，研究人员提出了一项临床医生水平的随机对照试验，以研究初级保健临床医生如何参与这些社区和医院的解决方案，以及这样做是否能有效控制 MCC。 这项研究将建立在弗吉尼亚州里士满医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 资助的责任健康社区 (AHC) 的基础上。 弗吉尼亚门诊护理结果研究网络 (ACORN) 的 60 名临床医生将按年龄和性别进行匹配，并随机分配到常规护理（控制条件）或通过临床社区联系支持（干预）加强护理计划。 从电子健康记录 (EHR) 中，临床医生将识别所有患有 MCC 的患者，包括心血管疾病或风险、糖尿病、肥胖或抑郁症。 基线评估将邮寄给 50 名随机选择的患者；将随机选择每位临床医生 10 名患有不受控制的 MCC 的受访者（总共 600 名患者），并对少数族裔进行过度抽样。 干预包括两个组成部分。 首先，名为“我自己的健康报告”(MOHR) 的增强型护理计划工具将筛查患者的健康行为、心理健康和社会需求。 临床导航支持将帮助患者确定需求的优先级，根据偏好制定护理计划，并撰写个人叙述来指导护理团队。 患者将每季度更新一次护理计划。 其次，社区-临床联系支持将包括社区资源登记、跨越环境的人员（临床导航员、社区卫生工作者）和护理团队协调工具（共享 MOHR 内容、安全消息传递和虚拟访问）。 研究人员将比较患者层面的干预和控制结果，以评估 MCC 结果（主要结果）和自我报告的 PROMIS-29 措施（身体健康、心理健康、社会福利）在注册后六个月和两年的改善情况。 调查人员还将对个人、家庭、社区和系统层面对实施和有效性的背景影响进行混合方法、多层次评估。 数据源将包括 EHR 和 MOHR 数据、图表审查、患者调查、现场记录以及对患者、临床医生和社区利益相关者的半结构化访谈。 如果有效，这项研究将有助于告知初级保健临床医生参与越来越多的 AHC 样系统的努力，作为更好地控制 MCC 的策略。