Blocs nerveux pectoral et dentelé pour la mastectomie : un essai prospectif, randomisé, en simple aveugle

L'avènement des ultrasons a permis une plus grande sécurité et la création de nouveaux blocs périphériques visant à réduire la morbidité de la technique anesthésique chez le patient cancéreux. Le bloc nerveux pectoral (bloc PEC) est techniquement simple et facilement reproductible. Inspirée de l'abord infraclaviculaire, elle vise l'anesthésie des nerfs pectoraux, intercostobrachiaux, intercostaux III-IV-V-VI et du nerf thoracique long 8 étant une technique sûre, reproductible et peu gênante pour les patients, avec peu de complications et permettant un bon contrôle de la douleur aiguë.

L'hypothèse est que la réalisation du bloc nerveux pectoral offre une bonne alternative au bloc péridural ou paravertébral avec un risque moindre pour le patient et qui se présente comme une option anesthésique optimale avec réduction de la douleur postopératoire, de la consommation d'anesthésiques et d'opioïdes. L'objectif principal est l'évaluation de la douleur postopératoire par la consommation d'opioïdes dans les 24 premières heures postopératoires.

Les patients subiront une étude prospective, randomisée, en simple aveugle et contrôlée par placebo dans laquelle les examinateurs responsables de l'évaluation postopératoire ne sauront pas lequel des deux groupes a été assigné au hasard : 40 patients dans le groupe témoin et 40 patients dans le groupe PECS. Les patients seront randomisés à travers une liste générée par www.randomizer.org en deux groupes.

Les patients recevront une surveillance standard, une médication pré-anesthésique avec du midazolam 0,05 mg/kg EV. Tous les patients recevront une anesthésie générale équilibrée avec du fentanyl 2 mcg/kg, de la lidocaïne 2 mg/kg, du propofol 1-2 mg/kg, du cisatracurium 0,15 mg/kg ou du rocuronium 0,6 mg/kg. Le groupe PECS II recevra une injection de 20 mL de ropivacaïne à 0,5 % entre le dentelé et le petit pectoral et de 10 mL de ropivacaïne à 0,5 % entre les muscles pectoraux majeur et mineur à l'aide d'une échographie. Maintien de l'anesthésie dans les deux groupes : anesthésie générale équilibrée au sévoflurane (avec et fraction expirée de 1 à 3 %, pour maintenir le BIS entre 40 et 60). La prophylaxie des nausées et vomissements postopératoires sera réalisée avec une administration intraveineuse lente après l'induction anesthésique de Dexaméthasone 4 mg, et à la fin de l'intervention chirurgicale une administration intraveineuse lente d'Ondansétron 4 mg. En fin d'intervention, les patients des deux groupes recevront Dipyrone 2 g et Parécoxib 40 mg. Les patients seront évalués dans les temps postopératoires : T1 : arrivée à la PACU, T2 : 3 heures postopératoires ou sortie de la PACU), T3 : 12 heures postopératoires, T4 : 24 heures postopératoires.