Traumatisme de la cheville : une étude d'évaluation par une infirmière d'urgence (ATENA)

L'incidence des blessures à la cheville et/ou au pied est élevée. Les entorses latérales de la cheville sont le diagnostic le plus fréquent, tandis que les fractures représentent moins de 15 % du diagnostic final. Les blessures à la cheville et/ou au pied sont associées à une morbidité importante en termes de douleur et d'instabilité chronique. Le coût sociétal de ces blessures est important, principalement lié aux soins hospitaliers et aux congés de maladie. Les blessures à la cheville et/ou au pied sont des motifs très fréquents d'admission aux urgences.

L'objectif de cette étude est d'évaluer la branche infirmière accélérée pour le diagnostic et le traitement des blessures à la cheville et/ou au pied aux urgences.

Durée du suivi cible : 1 mois (30 jours).

L'étude se déroulera en 3 phases :

1. Formation des infirmiers bénévoles des urgences. La formation d'une session de 10 heures (2 heures en e-learning et 8 heures en présence) couvrira tous les aspects de la prise en charge des blessures à la cheville et/ou au pied (du diagnostic au traitement). Les infirmières auront au moins un an d'expérience clinique en service d'urgence. Cette formation sera dispensée par des experts médicaux (médecin urgentiste, radiologue et orthopédiste). A la fin de la formation une évaluation formative à la fois théorique et pratique sera réalisée avec les participants.

   L'intervention suivante sera effectuée par les infirmières d'urgence :

   • Évaluation de l'intensité de la douleur
   • Enregistrement du mécanisme traumatique et histoire du patient
   • Règles d'Ottawa et examen clinique
   • Prescription et interprétation radiographique
   • Prescription et interprétation des examens complémentaires
   • Enquête sur le pied et la cheville (FAO)
   • Évaluation de la fonction de l'articulation de la cheville
   • Traitement : prescription de médicaments, immobilisation, kinésithérapie…. Suite à la prise en charge des patients blessés à la cheville et/ou au pied par une infirmière, chaque jour ouvrable une revue systémique du dossier d'urgence incluant les radiographies réalisées sera effectuée par un staff médical composé d'un médecin urgentiste, d'un orthopédiste et d'un radiologue. Cet examen se fera tous les matins aux urgences.
2. Inscrire les patients admis aux urgences pour des blessures à la cheville et/ou au pied. La capacité des infirmières formées à traiter ces traumatismes sera évaluée.
3. Suivi téléphonique du patient au bout d'un mois pour recueillir les données : date de reprise du travail ou du sport, satisfaction du patient et consultation éventuelle (par un médecin, un orthopédiste et/ou consommation de soins).

Deux groupes de données seront collectés : les paramètres cliniques et paracliniques. Paramètres cliniques : fréquence respiratoire, saturation, tension artérielle, fréquence cardiaque, score de Glasgow, poids, taille, échelle numérique des gammes de douleur, règle d'Ottawa, traitement, radiographie..

Paramètres paracliniques : examen radiographique, interprétation des radiographies, Foot and Ankle Survey (FAS), évaluation de la fonction articulaire de la cheville, enquête de satisfaction des patients, suivi à un mois (30 jours).

Mesure des résultats

L'adéquation globale des soins sera évaluée à la fin de l'étude par un comité d'experts dont le jugement sera basé sur les dernières recommandations médicales. Ce comité d'experts sera composé d'un médecin orthopédiste, d'un radiologue, d'un médecin urgentiste et d'un cadre de santé de qualité (infirmière) et prendra ses décisions par consensus. Ces membres seront indépendants des investigateurs de l'étude. Les soins délivrés seront considérés comme globalement adéquats s'ils respectent les indications reconnues de :

• Réalisation et interprétation de radiographies (critères d'Ottawa et protocole de service de radiographie précoce)
• les traitements antalgiques selon les recommandations des sociétés savantes (acétaminophène pour EN > 0 +/- traitement palier 2 OMS pour les douleurs d'intensité modérée et palier 3 OMS pour les douleurs d'intensité sévère)
• Immobilisation : selon les recommandations des sociétés savantes : protocole RICE (Repos, Glace, Compression et élévation) immobilisation plâtrée en cas de fracture etc.
• Avis spécialisé : avis orthopédique si une fracture ou autre pathologie grave est détectée

Étudier le design

• Estimation recrutement : 66 participants Un échantillon de 60 patients permet d'estimer un pourcentage adéquat de prise en charge tendant vers 100% (prise en charge optimale définie par les experts), avec une précision de 5% correspondant à la borne inférieure de la Intervalle de confiance. 95 % (PASS contre 15.0.5., NCSS, LLC, Kaysville, Utah, États-Unis). Cela équivaut à établir une non-infériorité de 95 % à l'aide d'un test unilatéral exact avec une puissance de 80 % (approximation normale). Un taux de perdus de vue estimé à 10% implique que 66 patients devront être inclus.

Une analyse:

L'objectif principal de cette étude pilote est d'évaluer la faisabilité d'une prise en charge des traumatismes de la cheville ou du pied par un protocole infirmier d'urgence, décrivant le pourcentage de patients pris en charge de manière adéquate par ce protocole. Les méthodes statistiques seront donc essentiellement descriptives.

L'analyse descriptive portera sur l'ensemble des variables collectées. Les paramètres quantitatifs pour lesquels la normalité a été acceptée seront décrits par moyenne et écart-type. Ils seront exprimés en médiane, 25e et 75e centiles lorsque la normalité a été rejetée. Les paramètres qualitatifs seront exprimés en nombres et en pourcentages encadrés par leur intervalle de confiance à 95 %.

Evénements indésirables graves Le risque individuel est lié à une éventuelle erreur de diagnostic de l'infirmier qui a pris en charge le patient, nécessitant une nouvelle consultation auprès d'un médecin généraliste ou en urgence. Une relecture systématique des radiographies par le personnel médical quotidien est prévue en jours ouvrés. Les patients seront contactés directement par un médecin urgentiste pour leur conseiller de consulter leur médecin traitant ou spécialiste, en cas d'anomalie détectée lors de la relecture de la radiographie et/ou d'une adéquation marquée sur les techniques d'immobilisation.

De plus, les événements indésirables suivants sont susceptibles de se produire, liés à la gestion des soins de traumatologie pendant l'essai :

• Complications liées à l'immobilisation d'un membre (thrombose veineuse, escarre, compression nerveuse et/ou vasculaire)
• Complications liées aux antalgiques Compte tenu de l'objet de la recherche et du faible risque associé aux procédures d'investigation, aucun comité de suivi et aucune analyse intermédiaire ne sont prévus. En cas d'alerte de sécurité, le comité d'experts informera le promoteur.

En cas d'événement indésirable considéré comme grave par l'investigateur et pouvant engager la santé des sujets, l'investigateur pourra arrêter l'étude en accord avec le promoteur.