Trauma de tobillo: un estudio de evaluación de enfermeras de emergencia (ATENA)

La incidencia de lesiones de tobillo y/o pie es alta. Los esguinces laterales de tobillo son el diagnóstico más común, mientras que las fracturas representan menos del 15% del diagnóstico final. Las lesiones de tobillo y/o pie se asocian con una importante morbilidad en términos de dolor e inestabilidad crónica. El costo social de estas lesiones es significativo, principalmente relacionado con la atención hospitalaria y las bajas por enfermedad. Las lesiones de tobillo y/o pie son motivo muy frecuente de ingreso en urgencias.

El objetivo de este estudio es evaluar la rama de enfermería acelerada para el diagnóstico y tratamiento de lesiones de tobillo y/o pie en urgencias.

Duración objetivo del seguimiento: 1 mes (30 días).

El estudio se realizará en 3 fases:

1. Formación de enfermeras voluntarias de urgencias. El curso de capacitación de 10 horas de sesión (2 horas de aprendizaje electrónico y 8 horas presenciales) cubrirá todos los aspectos del manejo de las lesiones de tobillo y/o pie (desde el diagnóstico hasta el tratamiento). Las enfermeras tendrán al menos un año de experiencia clínica en el servicio de urgencias. Esta formación será impartida por expertos médicos (médico de urgencias, radiólogo y ortopedista). Al final de la formación se realizará una evaluación formativa tanto teórica como práctica con los participantes.

   La siguiente intervención será realizada por enfermeras de urgencias:

   • Evaluación de la intensidad del dolor
   • Registro del mecanismo del trauma y antecedentes del paciente
   • Reglas de Ottawa y examen clínico.
   • Prescripción e interpretación radiográfica
   • Prescripción e interpretación de examen complementario
   • Encuesta de Pie y Tobillo (FAO)
   • Evaluación de la función de la articulación del tobillo
   • Tratamiento: prescripción de medicamentos, inmovilización, fisioterapia…. Tras el manejo de los pacientes con lesiones de tobillo y/o pie por parte de una enfermera, cada día laborable se realizará una revisión sistémica del expediente de urgencias incluyendo las radiografías realizadas por un cuadro médico compuesto por un médico de urgencias, un ortopedista y un radiólogo. Esta revisión se realizará todas las mañanas en el servicio de urgencias.
2. Inscribir a los pacientes ingresados ​​en urgencias por lesiones de tobillo y/o pie. Se evaluará la capacidad de las enfermeras capacitadas para tratar estos traumas.
3. Seguimiento telefónico del paciente al cabo de un mes para recoger datos: fecha de reincorporación al trabajo o deporte, satisfacción del paciente y posible consulta (por médico, ortopedista y/o consumación de cuidados).

Se recogerán dos grupos de datos: parámetros clínicos y paraclínicos. Parámetros clínicos: frecuencia respiratoria, saturación, presión arterial, frecuencia cardiaca, puntuación de Glasgow, peso, talla, escala numérica rangos de dolor, regla de Ottawa, tratamiento, radiografía..

Parámetros paraclínicos: examen de radiografía, interpretación de rayos X, encuesta de pie y tobillo (FAS), evaluación de la función articular del tobillo, encuesta de satisfacción del paciente, seguimiento a un mes (30 días).

Medida de resultado

La idoneidad general de la atención será evaluada al final del estudio por un comité de expertos cuyo juicio se basará en las recomendaciones médicas más recientes. Este comité de expertos estará integrado por un médico ortopedista, un radiólogo, un médico de urgencias y un ejecutivo de salud de calidad (enfermera) y tomará decisiones por consenso. Estos miembros serán independientes de los investigadores del estudio. La atención prestada se considerará globalmente adecuada si respeta las indicaciones reconocidas de:

• Realización e interpretación de radiografías (criterios de Ottawa y protocolo de servicio de radiografía temprana)
• tratamientos analgésicos según las recomendaciones de las sociedades científicas (paracetamol para EN > 0 +/- OMS paso 2 tratamiento para dolor de intensidad moderada y OMS paso 3 para dolor de intensidad severa)
• Inmovilización: según las recomendaciones de las sociedades científicas: protocolo RICE (Reposo, Hielo, Compresión y elevación) inmovilización enyesada en caso de fractura etc.
• Consejo de especialista: dictamen ortopédico si se detecta una fractura u otra patología grave

Diseño del estudio

• Inscripción de estimación: 66 participantes Se puede utilizar una muestra de 60 pacientes para estimar un porcentaje adecuado de atención tendiente al 100% (manejo óptimo definido por los expertos), con una precisión del 5% correspondiente al límite inferior de la unilateral intervalo de confianza. 95 % (PASS frente a 15.0.5., NCSS, LLC, Kaysville, Utah, EE. UU.). Esto es equivalente a establecer un 95 % de no inferioridad mediante una prueba unilateral exacta con una potencia del 80 % (aproximación normal). Una tasa de pacientes perdidos en el seguimiento estimada en un 10% implica que habrá que incluir 66 pacientes.

Análisis:

El objetivo principal de este estudio piloto es evaluar la viabilidad de manejar traumatismos de tobillo o pie mediante un protocolo de enfermería de urgencias, describiendo el porcentaje de pacientes que son atendidos adecuadamente por este protocolo. Por lo tanto, los métodos estadísticos serán esencialmente descriptivos.

El análisis descriptivo abarcará todas las variables recogidas. Los parámetros cuantitativos para los que se ha aceptado la normalidad se describirán mediante media y desviación estándar. Se expresarán como mediana, percentiles 25 y 75 cuando se haya rechazado la normalidad. Los parámetros cualitativos se expresarán en números y porcentajes enmarcados por su intervalo de confianza del 95%.

Eventos adversos graves El riesgo individual está relacionado con un posible diagnóstico erróneo de la enfermera que atendió al paciente, lo que requiere una nueva consulta con un médico general o de emergencia. Está prevista una relectura sistemática de radiografías por parte del personal médico diario en días laborables. Los pacientes serán contactados directamente por un médico de urgencias para aconsejarles que consulten a su médico tratante o especialista, en caso de anomalía detectada durante la relectura de la radiografía y/o una marcada adecuación en las técnicas de inmovilización.

Además, es probable que ocurran los siguientes eventos adversos, relacionados con el manejo de la atención traumatológica durante el ensayo:

• Complicaciones relacionadas con la inmovilización de extremidades (trombosis venosa, escara, compresión nerviosa y/o vascular)
• Complicaciones relacionadas con los analgésicos Dada la finalidad de la investigación y el bajo riesgo asociado a los procedimientos de investigación, no se prevé ningún comité de seguimiento ni análisis intermedio. En caso de alerta de seguridad, el comité de expertos informará al promotor.

En caso de que se produzca un evento adverso que el investigador considere grave y que posiblemente involucre la salud de los sujetos, el investigador podrá detener el estudio de acuerdo con el promotor.