Ventilation par relâchement de la pression des voies respiratoires pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë modérée à sévère (EARL)

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une maladie qui a une incidence de 5 % des patients hospitalisés sous ventilation mécanique. Le SDRA est associé à une morbidité et une mortalité élevées chez les patients gravement malades, avec une mortalité pouvant atteindre 45 % dans les cas de SDRA sévère. Les patients qui développent un SDRA auront besoin d'une ventilation mécanique. Les patients atteints de SDRA sont classés par la pression partielle d'oxygène sur la fraction du rapport d'oxygène inspiré (PaO2/FiO2) en trois catégories de gravité : légère (PaO2/FiO2 201-300 mm Hg), modérée (PaO2/FiO2 101-200 mmHg) , et sévère (PaO2/FiO2 ≤ 100).

On pense que le volutraumatisme et le barotraumatisme contribuent au développement du SDRA et modifient la mortalité. Les dommages qui se produisent dans les poumons se manifestent par une inflammation, ce qui entraîne un mauvais échange gazeux d'oxygène et de dioxyde de carbone. Plusieurs stratégies de ventilation mécanique protectrice des poumons ont été étudiées dans le SDRA, notamment l'utilisation de la ventilation à faible volume courant (LTVV) ou de la stratégie ARDSNet, la ventilation par oscillation à haute fréquence (HFOV) et la ventilation par libération de pression des voies respiratoires (APRV). Les stratégies de protection pulmonaire peuvent être plus bénéfiques avant le début du développement du SDRA ou au début de l'évolution de la maladie. À la suite de l'essai ARDSNet, le LTVV a été adopté comme la norme habituelle de soins de ventilation et le mode de ventilation le plus sûr pour les patients atteints de SDRA.

Récemment, l'APRV a été proposé comme alternative potentielle au LTVV. L'APRV est une forme de ventilation qui maintient les poumons gonflés pendant la majeure partie du cycle respiratoire et permet aux patients de respirer spontanément au-dessus de ce niveau d'inflation. L'APRV permet une respiration spontanée avec une augmentation de la pression des voies respiratoires, ce qui permet potentiellement une diminution de la sédation, une durée plus courte de la ventilation mécanique et une diminution du besoin de vasopresseurs. L'APRV a été associé à une réduction possible de l'incidence du SDRA et de la mortalité hospitalière dans des études observationnelles non randomisées. Chez les patients atteints de SDRA établi, l'utilisation de l'APRV n'a pas non plus été bien étudiée, la plupart des études se limitant à de petites études observationnelles souvent sans groupe de comparaison. Un essai randomisé utilisant l'APRV seul comptait moins de 30 % de patients ayant reçu un diagnostic de SDRA et n'a montré aucune différence dans les résultats. Récemment, Zhou et ses collègues ont mené un essai randomisé comparant l'APRV à la ventilation conventionnelle chez 138 patients ventilés mécaniquement atteints de SDRA léger à sévère et ont découvert que l'APRV pouvait raccourcir la durée de la ventilation mécanique et réduire la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI).

Bien que certaines de ces études aient montré des promesses d'APRV par rapport à LTVV, l'APRV n'a pas été accepté dans les lignes directrices en tant que ventilation de première intention, et les recommandations d'institutions telles que l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) recommandent d'interpréter ces résultats. Avec précaution. Par conséquent, il reste un équilibre clinique sur cette question. Certains cliniciens des soins intensifs utiliseront actuellement l'APRV comme mode de ventilation de secours dans le SDRA dans leur pratique clinique tandis que d'autres continueront à utiliser le LTVV. Nous aimerions randomiser les patients pour recevoir le LTVV ou l'APRV et examiner la faisabilité de mener un vaste essai contrôlé randomisé multicentrique au Canada.