Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas para síndrome do desconforto respiratório agudo moderado a grave (EARL)

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma doença que tem incidência de 5% dos pacientes internados sob ventilação mecânica. A SDRA está associada a alta morbidade e mortalidade em pacientes gravemente enfermos, com mortalidade relatada de até 45% na SDRA grave. Os pacientes que desenvolvem ARDS necessitarão de ventilação mecânica. Os pacientes com SDRA são classificados pela razão pressão parcial de oxigênio para fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) em três categorias de gravidade: leve (PaO2/FiO2 201-300 mm Hg), moderada (PaO2/FiO2 101-200 mmHg) , e grave (PaO2/FiO2 ≤ 100).

Acredita-se que o volutrauma e o barotrauma contribuam para o desenvolvimento da SDRA e alterem a mortalidade. O dano que ocorre nos pulmões se manifesta como inflamação, o que leva a uma troca gasosa deficiente de oxigênio e dióxido de carbono. Várias estratégias de ventilação mecânica protetora do pulmão foram investigadas na SDRA, incluindo o uso de ventilação de baixo volume corrente (LTVV) ou estratégia ARDSNet, ventilação de oscilação de alta frequência (HFOV) e ventilação de liberação de pressão nas vias aéreas (APRV). As estratégias de proteção pulmonar podem ser mais benéficas antes do início do desenvolvimento da SDRA ou no início do curso da doença. Como resultado do estudo ARDSNet, o LTVV foi adotado como o padrão usual de cuidado ventilatório e o modo mais seguro de ventilação para pacientes com SDRA.

Recentemente, o APRV foi proposto como uma alternativa potencial ao LTVV. APRV é uma forma de ventilação que mantém os pulmões inflados durante a maior parte do ciclo respiratório e permite que os pacientes respirem espontaneamente acima desse nível de inflação. O APRV permite a respiração espontânea com aumento da pressão nas vias aéreas, potencialmente permitindo diminuição da sedação, menor duração da ventilação mecânica e diminuição da necessidade de vasopressores. O APRV foi associado a uma possível redução na incidência de SDRA e mortalidade intra-hospitalar em estudos observacionais não randomizados. Em pacientes com SDRA estabelecida, o uso de APRV também não foi bem estudado, com a maioria dos estudos limitados a pequenos estudos observacionais, muitas vezes sem grupo de comparação. Um estudo randomizado usando APRV sozinho teve menos de 30% dos pacientes com diagnóstico de SDRA e não mostrou nenhuma diferença em nenhum resultado. Recentemente, Zhou e colegas conduziram um estudo randomizado comparando o APRV à ventilação convencional em 138 pacientes ventilados mecanicamente com SDRA leve a grave e descobriram que o APRV pode encurtar a duração da ventilação mecânica e reduzir o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI).

Embora alguns desses estudos tenham mostrado promessa de APRV em comparação com LTVV, não houve aceitação de APRV em diretrizes como ventilação de primeira linha, e as recomendações de instituições como a Agência Canadense de Medicamentos e Tecnologia em Saúde (CADTH) recomendam a interpretação desses resultados com cuidado. Consequentemente, permanece o equilíbrio clínico sobre esta questão. Alguns clínicos de UTI usarão atualmente o APRV como um modo de resgate de ventilação na SDRA em sua prática clínica, enquanto outros continuarão com o uso do LTVV. Gostaríamos de randomizar os pacientes para LTVV ou APRV e examinar a viabilidade de conduzir um grande ensaio multicêntrico randomizado controlado no Canadá.