Ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias para el síndrome de dificultad respiratoria aguda de moderado a grave (EARL)

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una enfermedad que tiene una incidencia del 5% de los pacientes hospitalizados con ventilación mecánica. El ARDS está asociado con una alta morbilidad y mortalidad en pacientes en estado crítico, con una mortalidad informada de hasta el 45% en ARDS grave. Los pacientes que desarrollan ARDS requerirán ventilación mecánica. Los pacientes con SDRA se clasifican según la relación entre la presión parcial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) en tres categorías de gravedad: leve (PaO2/FiO2 201-300 mmHg), moderada (PaO2/FiO2 101-200 mmHg) , y grave (PaO2/FiO2 ≤ 100).

Se cree que el volutrauma y el barotrauma contribuyen al desarrollo del SDRA y alteran la mortalidad. El daño que se produce en los pulmones se manifiesta como inflamación, lo que conduce a un intercambio gaseoso deficiente de oxígeno y dióxido de carbono. Se han investigado varias estrategias de ventilación mecánica con protección pulmonar en ARDS, incluido el uso de ventilación con volumen tidal bajo (LTVV) o la estrategia ARDSNet, ventilación con oscilación de alta frecuencia (HFOV) y ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias (APRV). Las estrategias de protección pulmonar pueden ser más beneficiosas antes del inicio del desarrollo del SDRA o al principio del curso de la enfermedad. Como resultado del ensayo ARDSNet, LTVV se ha adoptado como el estándar habitual de atención de la ventilación y el modo de ventilación más seguro para pacientes con SDRA.

Recientemente, APRV se ha propuesto como una alternativa potencial a LTVV. APRV es una forma de ventilación que mantiene los pulmones inflados durante la mayor parte del ciclo respiratorio y permite que los pacientes respiren espontáneamente por encima de este nivel de inflación. La APRV permite la respiración espontánea con un aumento de la presión en las vías respiratorias, lo que potencialmente permite una menor sedación, una menor duración de la ventilación mecánica y una menor necesidad de vasopresores. APRV se ha asociado con una posible reducción en la incidencia de ARDS y mortalidad hospitalaria en estudios observacionales no aleatorios. En pacientes con ARDS establecido, el uso de APRV tampoco ha sido bien estudiado, y la mayoría de los estudios se limitan a pequeños estudios de observación, a menudo sin un grupo de comparación. Un ensayo aleatorizado que utilizó APRV solo tuvo menos del 30 % de los pacientes con un diagnóstico de ARDS y no mostró ninguna diferencia en ningún resultado. Recientemente, Zhou y sus colegas realizaron un ensayo aleatorizado que comparó la APRV con la ventilación convencional en 138 pacientes ventilados mecánicamente con ARDS de leve a grave y encontraron que la APRV puede acortar la duración de la ventilación mecánica y reducir la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Si bien algunos de estos estudios habían mostrado promesa de APRV en comparación con LTVV, no ha habido aceptación de APRV en las pautas como ventilación de primera línea, y las recomendaciones de instituciones como la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnología en Salud (CADTH) recomiendan interpretar estos resultados con cuidado. En consecuencia, sigue existiendo un equilibrio clínico sobre este tema. Algunos médicos de la UCI actualmente utilizan APRV como un modo de ventilación de rescate en ARDS en su práctica clínica, mientras que otros continuarán con el uso de LTVV. Nos gustaría aleatorizar a los pacientes a LTVV o APRV y examinar la viabilidad de realizar un gran ensayo controlado aleatorio multicéntrico en Canadá.